Orientações NICE - gestão da dispepsia não investigada nos cuidados primários

Gestão da dispepsia não investigada nos cuidados primários

Certificar-se de que os critérios de referenciação NÃO estão preenchidos.

Critérios de referenciação:

• A referenciação imediata está indicada em caso de hemorragia gastrointestinal aguda significativa. Considerar a possibilidade de doença cardíaca ou biliar como parte do diagnóstico diferencial (1)
  
  
• As orientações da NICE para a referenciação urgente do cancro indicam (2)
  • Suspeita de cancro do esófago Suspeita de cancro do estômago Orientações de encaminhamento não urgente: Suspeita de cancro do estômago/ cancro do esófago:
    • oferecer endoscopia gastrointestinal superior de acesso direto urgente (a ser realizada no prazo de 2 semanas) para avaliar o cancro do esófago em pessoas
      • com disfagia ou
      • com idade igual ou superior a 55 anos, com perda de peso e qualquer uma das seguintes situações
        • dor abdominal superior
        • refluxo
        • dispepsia
    • considerar uma via de encaminhamento por suspeita de cancro (para uma consulta no prazo de 2 semanas) para pessoas com uma massa abdominal superior consistente com cancro do estômago
    • propor uma endoscopia gastrointestinal superior de acesso direto urgente (a realizar no prazo de 2 semanas) para avaliar a presença de cancro do estômago em pessoas
      • com disfagia ou
      • com idade igual ou superior a 55 anos, com perda de peso e qualquer uma das seguintes situações
        • dor abdominal superior
        • refluxo
        • dispepsia
          
          
    • considerar a realização não urgente de uma endoscopia gastrointestinal superior de acesso direto para avaliar o cancro do estômago/cancro do esófago em pessoas com hematemeses
      
      
    • considerar a realização não urgente de uma endoscopia digestiva alta de acesso direto para deteção de cancro do estômago/cancro do esófago em pessoas com idade igual ou superior a 55 anos com
      • dispepsia resistente ao tratamento ou
        
        
      • dor abdominal superior com níveis baixos de hemoglobina ou
        
        
      • contagem elevada de plaquetas com qualquer uma das seguintes situações:
        • náuseas
        • vómitos
        • perda de peso
        • refluxo
        • dispepsia
        • dor abdominal superior, ou
          
          
      • náuseas ou vómitos com qualquer um dos seguintes sintomas
        • perda de peso
        • refluxo
        • dispepsia
        • dor abdominal superior
          
          
• não é necessária a investigação endoscópica de rotina de doentes de qualquer idade que se apresentem com dispepsia e sem sinais de alarme (1)

Se os critérios de referenciação NÃO estiverem preenchidos:

(A) Rever os medicamentos para detetar possíveis causas de dispepsia, por exemplo, antagonistas do cálcio, nitratos, teofilinas, bifosfonatos, esteróides e AINE.

(B) Oferecer conselhos sobre o estilo de vida, incluindo conselhos sobre alimentação saudável, redução do peso e cessação do tabagismo, promovendo a continuação da utilização de antiácidos/alginatos

1. se houver resposta aos conselhos sobre o estilo de vida, retomar os autocuidados
2. se não houver resposta aos conselhos sobre o estilo de vida (ou se houver recaída), então, entrar no goto (C)

(C) Inibidor da bomba de protões em dose completa durante um mês - nota: o NICE afirma que, atualmente, não existem provas suficientes para determinar se deve ser proposto em primeiro lugar um IBP em dose completa durante um mês ou um teste e tratamento da H. pylori. Qualquer um dos tratamentos pode ser tentado em primeiro lugar, sendo o outro proposto se os sintomas persistirem ou regressarem

1. se houver resposta, voltar aos autocuidados
2. se não houver resposta (ou recidiva), passar para (D)

(D) Testar e tratar

1. deteção: utilizar o teste respiratório da ureia com carbono-13, o teste do antigénio das fezes ou, quando o desempenho tiver sido validado, a serologia laboratorial.
   1. erradicação de acordo com o ponto associado
2. se houver resposta ao teste e tratamento, retomar os cuidados pessoais
3. se houver recaída, então
   1. oferecer tratamento de baixa dosagem com um número limitado de prescrições repetidas. Discutir a utilização do tratamento numa base de necessidade para ajudar os doentes a gerir os seus próprios sintomas. (E)
4. se não houver resposta, então
   1. H2RA ou procinético durante um mês
      1. se houver resposta, oferecer tratamento de baixa dosagem com um número limitado de prescrições repetidas. Discutir a utilização de tratamento numa base de necessidade para ajudar os doentes a gerir os seus próprios sintomas. (E)
      2. se não houver resposta, então (E)

(E) nalguns doentes com uma resposta inadequada à terapêutica, pode ser adequado recorrer a um especialista para obter uma segunda opinião. Salientar o carácter benigno da dispepsia. Rever os cuidados a longo prazo do doente pelo menos uma vez por ano para discutir a medicação e os sintomas.

Resumo das intervenções para a dispepsia não investigada (1)

• estar ciente de que a dispepsia em pessoas não selecionadas nos cuidados primários é definida de forma ampla para incluir pessoas com dor epigástrica recorrente, azia ou regurgitação ácida, com ou sem inchaço, náuseas ou vómitos
• deixar um período de eliminação de 2 semanas após a utilização de inibidores da bomba de protões (IBP) antes de testar a Helicobacter pylori (a seguir designada por H pylori) com um teste respiratório ou um teste de antigénio nas fezes
• oferecer terapêutica empírica com IBP em dose completa durante 4 semanas a pessoas com dispepsia
• propor "testar e tratar" a H. pylori a pessoas com dispepsia
  
• se os sintomas regressarem após as estratégias de tratamento iniciais, reduzir a terapêutica com IBP para a dose mais baixa necessária para controlar os sintomas. Discutir com as pessoas a utilização do tratamento numa base "conforme necessário" para gerir os seus próprios sintomas
• propor uma terapêutica com antagonistas dos receptores H2 (H2RA) se a resposta a um IBP for inadequada

Para mais informações sobre as orientações da NICE, consultar a versão integral das diretrizes (1).

Notas (3):

• um ensaio que comparou o teste e tratamento com a terapia anti-secretora empírica concluiu que
  • as estratégias baseadas no teste de H. pylori tiveram uma resolução semelhante dos sintomas, mas reduziram a carga de trabalho endoscópico e os custos totais ao fim de um ano, em comparação com a terapêutica anti-secretora empírica

Referência:

1. NICE (setembro de 2014).Dispepsia e doença do refluxo gastro-esofágico - Investigação e gestão da dispepsia, sintomas sugestivos de doença do refluxo gastro-esofágico, ou ambos
2. NICE (junho de 2015). Orientações de encaminhamento para suspeita de cancro.
3. Jardol DE et al. Inibidor da bomba de protões ou teste para Helicobacter pylori como primeiro passo para pacientes que apresentam dispepsia? Um ensaio aleatório por grupos. Am J Gastroenterol 2006;101:1200-8.