Terapia tripla contra o Helicobacter pylori

Helicobacter pylori: terapia tripla (1,2):

Erradicação

Tratamento de primeira linha em adultos

• deve ser oferecido às pessoas com resultado positivo para H. pylori um tratamento de 7 dias, duas vezes por dia com:
  • um IBP (ver tabela nas notas) e
  • 1 g de amoxicilina e
  • claritromicina 500 mg ou metronidazol 400 mg
    
    
• oferecer às pessoas alérgicas à penicilina um tratamento de 7 dias, duas vezes por dia com:
  • um IPP (ver tabela nas notas) e
  • claritromicina 250 mg e
  • metronidazol 400 mg
    
    
• oferecer às pessoas alérgicas à penicilina e que já tenham tido exposição prévia à claritromicina um tratamento de 7 dias, duas vezes por dia com:
  • um IPP (ver tabela nas notas) e
  • bismuto e
  • metronidazol 400 mg e
  • tetraciclina 500 mg

Tratamento de segunda linha em adultos

• oferecer às pessoas que ainda apresentam sintomas após o tratamento de erradicação de primeira linha um tratamento de 7 dias, duas vezes por dia com:
  • um IBP (ver tabela nas notas) e
  • amoxicilina 1 g duas vezes por dia e
  • ou claritromicina 500 mg duas vezes por dia ou metronidazol 400 mg duas vezes por dia (conforme o que não tiver sido utilizado na primeira linha de tratamento)
    
    
• oferecer às pessoas que já tiveram exposição prévia à claritromicina e ao metronidazol um tratamento de 7 dias, duas vezes por dia com:
  • um IBP (ver tabela) e
  • amoxicilina 1 g e
  • uma quinolona ou tetraciclina de 500 mg
    
    
• oferecer às pessoas alérgicas à penicilina (e que não tenham tido exposição prévia a uma quinolona) um tratamento de 7 dias, duas vezes por dia com:
  • um IPP (ver tabela) e
  • metronidazol 400 mg e
  • levofloxacina 250 mg
    
    
• oferecer às pessoas alérgicas à penicilina e que tenham tido exposição prévia a uma quinolona:
  • um IPP (ver tabela) e
  • bismuto e
  • metronidazol 400 mg e
  • tetraciclina 500 mg

Consulte um gastroenterologista se a erradicação do H. pylori não for bem-sucedida com o tratamento de segunda linha

Notas (2):

• existem evidências de que a adição de lactoferrina bovina à terapia tripla levou a um aumento na erradicação do Helicobacter pylori (3)
  • uma meta-análise mais recente concluiu que «...a suplementação com probióticos pode ser eficaz no aumento das taxas de erradicação da terapia anti-H. pylori e pode ser considerada útil para doentes com falha na erradicação. Além disso, os probióticos demonstram um impacto positivo nos efeitos secundários relacionados com a terapia contra o H. pylori...» (4)
• terapia quádrupla para o H. pylori
  • uma meta-análise revelou que a terapia quádrupla parecia ser mais eficaz do que as terapias triplas na erradicação da infeção por H. pylori resistente a um único fármaco (5)
    • Os autores do estudo observaram que a resistência ao metronidazol ou à claritromicina poderia ser superada em grande medida com terapias quádruplas administradas durante 5 ou mais dias, especialmente aquelas que contêm metronidazol e claritromicina em simultâneo
    • Doses de IBP para a terapia de erradicação do H. pylori (1)

• utilização de quinolonas - Consulte as recomendações da MHRA relativamente às restrições e precauções na utilização de antibióticos fluoroquinolónicos, devido a relatos muito raros de efeitos secundários incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis que afetam os sistemas músculo-esquelético e nervoso. As advertências incluem: interromper o tratamento aos primeiros sinais de uma reação adversa grave (como tendinite), prescrever com especial precaução em pessoas com mais de 60 anos e evitar a administração concomitante com um corticosteroide (março de 2019)
  
  
• pontos-chave:
  • faça sempre o teste à H. pylori antes de administrar antibióticos. Trate todos os casos positivos, caso se saiba que se trata de úlcera duodenal (UD), úlcera gástrica (UG) ou MALToma de baixo grau. NNT na dispepsia não ulcerosa: 14,4
  • Não recomendar a erradicação no caso de DRGE
  • Não utilizar claritromicina, metronidazol ou quinolonas se tiverem sido utilizados no último ano para qualquer infeção
  • Alergia à penicilina:
    • utilize um inibidor da bomba de protões (IBP) MAIS claritromicina MAIS metronidazol
    • Se tiver tomado claritromicina anteriormente, utilize um inibidor da bomba de protões (IBP) MAIS sal de bismuto MAIS metronidazol MAIS cloridrato de tetraciclina
  • Recidiva e ausência de alergia à penicilina: utilize um inibidor da bomba de protões (IBP) MAIS amoxicilina MAIS claritromicina ou metronidazol (conforme o que não tiver sido utilizado na primeira linha de tratamento)
  • recidiva e uso prévio de metronidazol e claritromicina: utilizar IPP MAIS amoxicilina MAIS tetraciclina OU levofloxacina (se a tetraciclina não for tolerada)
  • Recidiva e alergia à penicilina (sem exposição a quinolonas): utilizar IPP MAIS metronidazol MAIS levofloxacina
  • Recidiva e alergia à penicilina (com exposição a quinolonas): utilizar um inibidor da bomba de protões (PPI) MAIS sal de bismuto MAIS metronidazol MAIS tetraciclina
  • repita o teste para H. pylori:
    • após DU/GU, ou recidiva após terapia de segunda linha, utilizando o teste respiratório à ureia ou testes de antigénios nas fezes; considerar o encaminhamento para endoscopia e cultura

Referência:

1. NICE. Doença do refluxo gastroesofágico e dispepsia em adultos: investigação e gestão. Diretriz clínica CG184. Publicada em setembro de 2014, última atualização em outubro de 2019
2. Alahdab YO, Kalayci C. Helicobacter pylori: gestão em 2013. World J Gastroenterol. 14 de maio de 2014;20(18):5302-7.
3. Di Mario F et al. Lactoferrina bovina para a erradicação do Helicobacter pylori: um estudo aberto, aleatório e multicêntrico. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1235-40.
4. Tong JL et al. Meta-análise: o efeito da suplementação com probióticos nas taxas de erradicação e nos eventos adversos durante a terapia de erradicação do Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther. 15 de janeiro de 2007;25(2):155-68.
5. Fischbach L, Evans EL. Meta-análise: o efeito do estado de resistência aos antibióticos na eficácia das terapias triplas e quádruplas de primeira linha para o Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther. 1 de agosto de 2007;26(3):343-57
6. Chey WD, Howden CW, Moss SF, et al. Diretriz clínica da ACG: tratamento da infeção por Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol. 1 de setembro de 2024;119(9):1730-53.