Tratamento

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Os doentes com pancreatite ligeira podem receber cuidados em ambulatório, mas a maioria deve ser hospitalizada para receber terapêutica de apoio e uma gestão optimizada. Os doentes com pancreatite aguda grave devem ser tratados numa unidade de alta dependência ou numa unidade de terapia intensiva com monitorização total e apoio de sistemas

O tratamento inicial é essencialmente de apoio e inclui a reanimação precoce com fluidos, analgesia e apoio nutricional.

• Durante as primeiras 24 horas, a pressão arterial, o volume de urina, o pulso e a frequência respiratória são verificados de hora a hora, e a temperatura e a glicemia de 4 a 6 horas.
• gestão de fluidos
  • O lactato de Ringer é recomendado pela Associação Internacional de Pancreatologia, enquanto a solução de Hartmann é uma alternativa amplamente utilizada no Reino Unido
  • a opinião consensual é que são necessários 2,5-4 litros em 24 horas para restaurar o volume circulante e o débito urinário, mas a taxa de reposição de fluidos deve ser determinada pela resposta clínica
  • a resposta à reanimação com fluidos é monitorizada pelos sinais vitais e pelo débito urinário
    • para atingir um débito urinário ≥0,5 ml/kg/h e uma frequência cardíaca alvo <120/min, e manter o hematócrito entre 35% e 44%.
  • Além disso, os doentes que recebem ressuscitação com fluidos
    • devem ter a cabeceira da cama elevada
    • ser submetidos a oximetria de pulso contínua
    • receber oxigénio suplementar - demonstrou diminuir a mortalidade para mais de metade em doentes com mais de 60 anos
      
      
• analgesia
  • é importante proporcionar um alívio adequado da dor, uma vez que a função respiratória pode ser afetada pela restrição do movimento da parede abdominal (devido à dor abdominal)
  • os opióides têm sido utilizados tradicionalmente para proporcionar analgesia
    • sabe-se que a morfina pode causar hipertensão do esfíncter de Oddi, exacerbando assim a pancreatite aguda. Existem poucas provas de que este facto seja clinicamente significativo
      
      
• suporte nutricional
  • os doentes hospitalizados são normalmente colocados em repouso intestinal
    • as observações laboratoriais e clínicas não apoiam esta recomendação
    • vários estudos relataram que
      • o repouso intestinal está associado à atrofia da mucosa intestinal e ao aumento das complicações infecciosas devido à translocação de bactérias do intestino
      • a alimentação oral precoce resulta numa estadia hospitalar mais curta, na diminuição das complicações infecciosas, na diminuição da morbilidade e na diminuição da mortalidade
        
        
  • na pancreatite ligeira
    • a alimentação por sonda enteral não mostra qualquer benefício em doentes com pancreatite ligeira assim, na ausência de náuseas e vómitos, e se a dor abdominal tiver desaparecido, pode iniciar-se a alimentação oral
      • não é necessário começar com líquidos claros e aumentar gradualmente,
      • pode começar com uma dieta mole com poucos resíduos e baixo teor de gordura quando o doente parece estar a melhorar.
    • três ensaios aleatórios demonstraram que, na pancreatite ligeira, a taxa de complicações não aumenta com a alimentação oral precoce
      
      
  • na pancreatite grave
    • a nutrição entérica é recomendada em vez da nutrição parentérica total para prevenir complicações infecciosas locais e sistémicas
      • não existem provas conclusivas que apoiem a utilização de nutrição entérica em todos os doentes com pancreatite aguda grave, mas se for necessário apoio nutricional, deve ser utilizada a via entérica, se esta for tolerada
      • a maioria das unidades especializadas no Reino Unido evita a nutrição entérica precoce e permite a ingestão oral conforme tolerada.
    • a via nasogástrica é tolerada por pelo menos 80% dos doentes
      • a nutrição nasogástrica e a naso-jejunal têm perfis de segurança e eficácia semelhantes
    • não existe nenhum suplemento específico de nutrição entérica ou fórmula de imuno-nutrição que tenha qualquer vantagem no resultado da pancreatite aguda grave.
    • a nutrição parentérica deve ser evitada, exceto se a via entérica não estiver disponível, não for tolerada ou não satisfizer as necessidades calóricas

* a utilização de nutrição artificial versus ausência de nutrição na pancreatite aguda é uma área controversa e deve ser consultado o parecer de um especialista


O papel dos antibióticos na pancreatite aguda

• não existem indicações para a utilização de antibióticos profilácticos para prevenir a infeção, a necrose ou a morte
• as infecções extra-pancreáticas, como a colangite, as infecções adquiridas por cateteres, a bacteriemia, as infecções do trato urinário e a pneumonia devem ser tratadas com antibióticos
• não é recomendada a utilização de antibióticos em doentes com necrose estéril para evitar o desenvolvimento de necrose infetada
• em doentes com necrose infetada (doentes com necrose pancreática ou extra-pancreática que se deterioram ou não melhoram após 7-10 dias de hospitalização)
  • o tratamento com antibióticos deve ser orientado pela sensibilidade dos organismos cultivados, quando disponíveis, ou pelo uso empírico de antibióticos após a obtenção das culturas necessárias para os agentes infecciosos
  • os antibióticos conhecidos por penetrarem na necrose pancreática, como os carbapenemes, as quinolonas e o metronidazol, podem ser úteis para atrasar ou, por vezes, evitar totalmente a intervenção, diminuindo assim a morbilidade e a mortalidade

Tratamento cirúrgico na pancreatite aguda:

• CPRE
  • a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica precoce deve ser considerada em doentes com colangite ou obstrução biliar coexistentes
  • uma revisão Cochrane realizada sobre a utilização de rotina da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica precoce em doentes com pancreatite aguda por cálculo biliar (independentemente da gravidade prevista) não encontrou quaisquer provas de que afecte a mortalidade e as complicações locais ou sistémicas
• colecistectomia
  • A colecistectomia para cálculos biliares deve idealmente ser efectuada durante a admissão inicial com pancreatite aguda, após a resolução dos sintomas iniciais.
    • a colecistectomia precoce não aumenta o risco de complicações secundárias à cirurgia
    • o prazo recomendado entre a apresentação e a cirurgia é arbitrário, mas quanto mais curto for o intervalo, menor é o risco.
  • nos doentes que sofrem um ataque grave ou nos quais existem alterações inflamatórias intra-abdominais em curso, a colecistectomia deve provavelmente ser adiada pelo menos seis semanas após a alta hospitalar até que a inflamação ativa diminua
• aspiração percutânea ou desbridamento cirúrgico (necrosectomia)
  • os doentes com pancreatite grave e necrose infetada ou colecções de líquido persistentes requerem uma intervenção para desbridar completamente todas as cavidades que contenham material necrótico / drenagem da coleção de líquido pancreático
  • recomenda-se uma abordagem faseada com drenagem percutânea como passo inicial, seguida de necrosectomia cirúrgica minimamente invasiva, se necessário
  • em doentes estáveis, a drenagem deve ser adiada, de preferência durante 3 a 5 semanas, para permitir o desenvolvimento de uma parede fibrosa à volta da necrose (necrose sem paredes)

Referência

1. NICE. Pancreatite. Diretriz NICE NG104. Publicado em setembro de 2018, última atualização em dezembro de 2020
2. Diretrizes do Grupo de Trabalho IAP/APA sobre Pancreatite Aguda. Diretrizes baseadas na evidência da IAP/APA para a gestão da pancreatite aguda. Pancreatology. 2013 Jul-Ago;13(4 suppl 2):e1-15.
3. Crockett SD, Wani S, Gardner TB, et al. Diretrizes do Instituto da Associação Americana de Gastroenterologia sobre a gestão inicial da pancreatite aguda. Gastroenterology. 2018 Mar;154(4):1096-101.