Tratamento agudo da hemorragia gastrointestinal

Procurar aconselhamento especializado e consultar as diretrizes locais.

Avaliação do risco

• As seguintes pontuações formais de avaliação do risco devem ser utilizadas em todos os doentes com hemorragia gastrointestinal alta aguda:
  • a pontuação de Blatchford na primeira avaliação,
  • e a pontuação Rockall completa após a endoscopia
• se a pontuação de Blatchford antes da endoscopia for de 0, considerar a alta precoce

Momento da endoscopia

• os doentes instáveis com hemorragia gastrointestinal superior aguda grave devem ser submetidos a uma endoscopia imediatamente após a reanimação
• todos os outros doentes com hemorragia gastrointestinal superior devem ser submetidos a uma endoscopia nas 24 horas seguintes à admissão

Reanimação e tratamento inicial

• transfundir os doentes com hemorragias maciças com sangue, plaquetas e factores de coagulação, em conformidade com os protocolos locais de gestão de hemorragias maciças
  • basear as decisões sobre a transfusão de sangue no quadro clínico completo, reconhecendo que a sobre-transfusão pode ser tão prejudicial como a sub-transfusão
    
    
• não oferecer transfusão de plaquetas a doentes que não estejam a sangrar ativamente e que estejam hemodinamicamente estáveis
  
  
• oferecer transfusão de plaquetas a doentes com hemorragia ativa e com uma contagem de plaquetas inferior a 50 x 10^9/litro
  
  
• oferecer plasma fresco congelado a doentes com hemorragias activas e com um tempo de protrombina (ou rácio normalizado internacional) ou um tempo de tromboplastina parcial activada superior a 1,5 vezes o normal
  • se o nível de fibrinogénio de um doente permanecer inferior a 1,5 g/litro apesar da utilização de plasma fresco congelado, oferecer também crioprecipitado
    
    
• oferecer concentrado de complexo protrombínico a doentes que estejam a tomar varfarina e a sangrar ativamente
  
  
• tratar os doentes que estejam a tomar varfarina e cuja hemorragia gastrointestinal superior tenha parado, de acordo com os protocolos locais de varfarina
  
  
• não utilizar o fator Vlla recombinante, exceto se todos os outros métodos tiverem falhado

Inibidores da bomba de protões

• não oferecer fármacos de supressão de ácido (inibidores da bomba de protões ou antagonistas dos receptores H2) antes da endoscopia a doentes com suspeita de hemorragia gastrointestinal superior não varicosa
• oferecer inibidores da bomba de protões a doentes com hemorragia gastrointestinal superior não varicosa e estigmas de hemorragia recente evidenciados na endoscopia

Tratamento da hemorragia não vascular

• a adrenalina não deve ser utilizada como monoterapia para o tratamento endoscópico de hemorragia gastrointestinal superior não varicosa
• para o tratamento endoscópico da hemorragia gastrointestinal alta não varicosa, utilizar um dos seguintes métodos
  • um método mecânico (por exemplo, clips) com ou sem adrenalina
  • coagulação térmica com adrenalina fibrina ou
  • trombina com adrenalina
• a radiologia de intervenção deve ser proposta aos doentes instáveis que voltam a sangrar após tratamento endoscópico
• encaminhar urgentemente para cirurgia se a radiologia de intervenção não estiver disponível de imediato

Tratamento da hemorragia varicosa

• Deve ser administrada terlipressina aos doentes com suspeita de hemorragia varicosa aquando da sua apresentação. Interromper o tratamento após ter sido alcançada a hemostase definitiva, ou após 5 dias, exceto se houver outra indicação para a sua utilização
• deve ser administrada antibioterapia profiláctica na apresentação dos doentes com suspeita ou confirmação de hemorragia varicosa
• varizes do esófago
  • utilizar ligadura de banda em doentes com hemorragia gastrointestinal superior causada por varizes esofágicas
  • considerar a realização de derivações portossistémicas intra-hepáticas transjugulares (TIPS) se a hemorragia das varizes esofágicas não for controlada por ligadura com banda.
• varizes gástricas
  • deve ser proposta a injeção endoscópica de N-butil-2-cianoacrilato a doentes com hemorragia gastrointestinal superior causada por varizes gástricas
  • Deve ser proposto TIPS se a hemorragia das varizes gástricas não for controlada pela injeção endoscópica de N-butil-2-cianoacrilato
    
    

Referência:

1. NICE. Hemorragia gastrointestinal aguda superior em maiores de 16 anos: gestão. Diretriz clínica CG141. Publicado em junho de 2012, última atualização em agosto de 2016