Tratamento da encefalopatia hepática

Procurar aconselhamento especializado. O tratamento da encefalopatia hepática envolve geralmente cuidados de suporte e uma terapia de redução do amoníaco, sendo os cuidados de suporte um componente essencial do tratamento.

Os dissacarídeos, como a lactulose e o lactitol, e os antibióticos, como a rifaximina, são componentes essenciais da terapêutica de redução do amoníaco.

O tratamento da EH difere de acordo com o seu tipo e gravidade.

• os doentes com EH encoberta normalmente não necessitam de tratamento, exceto nos casos em que se pensa que a doença está a afetar negativamente a qualidade de vida
• quando se desenvolve uma encefalopatia de grau 3 ou 4, existe um risco elevado de edema cerebral e de falência de múltiplos órgãos.

O tratamento adequado da EH resultará em episódios mais curtos e também evitará novos episódios

Os principais objectivos do tratamento são (1)

• Prestar cuidados de apoio
• Excluir outras causas de alteração do estado mental
• Identificar e corrigir os factores precipitantes
• Reduzir a carga azotada do intestino
• Avaliar a necessidade de uma terapia a longo prazo.
• O primeiro passo no tratamento dos doentes agudos é tratar os factores precipitantes subjacentes à encefalopatia - como a hipoglicemia, a hipoxia, a hemorragia, a sépsis, a toxicidade dos medicamentos ou os distúrbios electrolíticos - que devem ser corrigidos. (1)

Nutrição:

• Os doentes com encefalopatia hepática não devem ver restringida a sua ingestão de proteínas. Um ensaio aleatório controlado não encontrou um aumento do risco de EH com uma dieta normal de proteínas, em comparação com uma dieta pobre em proteínas (2), e a desnutrição proteica pode contribuir para a sarcopénia, agravando potencialmente a doença.
• A Sociedade Internacional para a Encefalopatia Hepática e o Metabolismo do Azoto recomenda que se dê 1,2-1,5 g/kg de proteínas em pequenas refeições distribuídas ao longo do dia, com um lanche noturno de hidratos de carbono complexos
• deve ser considerada a alimentação por sonda nasogástrica se não for possível atingir o objetivo dietético acima referido

Dissacáridos não absorvíveis e probióticos

• A lactulose (um dissacárido não absorvível) ajuda a reduzir o pH e a excreção de amoníaco, bem como a utilização do amoníaco no metabolismo das bactérias intestinais (3)
  • As diretrizes da EASL-AASLD recomendam que a lactulose seja utilizada como agente de primeira linha no tratamento da EH evidente e que continue a ser utilizada para prevenir novos episódios (3)
  • Normalmente, a lactulose é administrada numa dose de 20 a 30 gramas, 2 a 4 vezes por dia, para obter pelo menos 2 a 3 fezes moles por dia. Nos casos em que a administração oral não é possível, a lactulose pode ser administrada como um enema.
  • Cerca de 70% a 80% dos doentes com encefalopatia hepática apresentam melhorias com o tratamento com lactulose (4)
• terapia probiótica
  • demonstrou diminuir a encefalopatia hepática manifesta
  • pode ser administrada sob a forma de bebidas de iogurte ou comprimidos, contendo normalmente Lactobacillus rhamnosus e e Saccharomyces boulardii
• o polietilenoglicol
  • demonstrou ser tão eficaz como, e possivelmente superior à lactulose, em termos de rapidez de resolução da encefalopatia hepática e de redução do tempo de internamento hospitalar (5)

Neomicina e rifaximina

• A neomicina
  • foi o primeiro agente antibiótico a ser amplamente utilizado na EH
  • não é utilizada de forma rotineira na prática clínica devido à toxicidade significativa associada à sua utilização a longo prazo
• rifaximina (6)
  • é recomendada, no âmbito da sua autorização de introdução no mercado, como uma opção para reduzir a recorrência de episódios de encefalopatia hepática manifesta em pessoas com idade igual ou superior a 18 anos
  • um derivado semi-sintético do antibiótico rifamicina
  • uma revisão sistemática e uma meta-análise indicaram que a rifaximina tem um efeito benéfico na mortalidade e na recuperação total da EH, em comparação com um placebo, dissacáridos não absorvíveis ou outros antibióticos (7)
  • diminui a produção e absorção intestinal de amoníaco, que se pensa ser responsável pelos sintomas neurocognitivos da encefalopatia hepática, atrasando assim a recorrência de episódios agudos (1,2)
  • A rifaximina é recomendada pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) como uma opção para reduzir a recorrência de episódios de encefalopatia hepática evidente em pessoas com idade igual ou superior a 18 anos (6)

A sedação deve ser evitada para que não haja mascaramento do nível de consciência.

Os candidatos adequados devem ser encaminhados para centros de transplante hepático para avaliação após um primeiro episódio de EH, e aqueles com doença hepática em fase terminal e EH recorrente ou persistente que não responda a outros tratamentos devem ser considerados para transplante. (3)

Referências:

1. Bajaj JS, O'Leary JG, Lai JC, et al. Acute-on-chronic liver failure clinical guidelines. Am J Gastroenterol. 2022 Feb 1;117(2):225-52.
2. Córdoba J, López-Hellín J, Planas M, et al. Dieta proteica normal para encefalopatia hepática episódica: resultados de um estudo randomizado. J Hepatol. 2004 Jul;41(1):38-43.
3. Associação Europeia para o Estudo do Fígado. Diretrizes de prática clínica da EASL sobre a gestão da encefalopatia hepática. J Hepatol. 2022 Sep;77(3):807-24.
4. Sharma P, Sharma BC. Dissacarídeos no tratamento da encefalopatia hepática. Metab Brain Dis. 2013 Jun;28(2):313-20
5. Hoilat G et al. Polietilenoglicol versus lactulose no tratamento da encefalopatia hepática: uma revisão sistemática e meta-análise. BMJ Open Gastroenterology 2021. Vol.8, Issue1.
6. NICE (março de 2015). Rifaximina para prevenir episódios de encefalopatia hepática evidente
7. Kimer N, Krag A, Møller S, et al. Revisão sistemática com meta-análise: os efeitos da rifaximina na encefalopatia hepática. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Jul;40(2):123-32.