Avaliação de hemorragias não programadas em caso de toma de contraceptivos hormonais

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O tratamento das mulheres com hemorragias não programadas nos primeiros meses (ou seja, 3-6 meses) após o início de um novo método de contraceção hormonal pode ser diferente do das mulheres que continuam a ter hemorragias não programadas a longo prazo ou que apresentam uma alteração do padrão hemorrágico

A história clínica deve destacar possíveis causas subjacentes (por exemplo, Chlamydia trachomatis) e fornecer um guia para o exame, investigação e opções de tratamento mais adequados.

De forma tranquilizadora, nas populações da comunidade, o cancro do endométrio é muito raro em mulheres em idade reprodutiva que utilizam contraceção hormonal ou que não têm factores de risco para o cancro do endométrio (como obesidade, síndrome dos ovários poliquísticos, utilização de tamoxifeno ou terapia com estrogénios sem oposição). O cancro do colo do útero também é raro nesta população, especialmente nas mulheres que cumprem os Programas Nacionais de Rastreio do Colo do Útero.

Todas as mulheres que usam contraceção hormonal e que têm hemorragias não programadas devem ser avaliadas para identificar o risco de infecções sexualmente transmissíveis (IST)

• a Chlamydia trachomatis é a IST bacteriana mais comum no Reino Unido e, embora até 80% das mulheres com C. trachomatis sejam assintomáticas, a hemorragia anormal pode ser um sintoma de apresentação
  • os factores de risco para as IST incluem a idade <25 anos, ou um novo parceiro sexual, ou mais do que um parceiro no último ano
  • se for considerado de risco para uma IST, a C. trachomatis deve ser excluída, no mínimo
    • uma única zaragatoa vaginal pode ser enviada para um teste combinado de C. trachomatis e Neisseria gonorrhoea através de um teste de amplificação de ácidos nucleicos. As zaragatoas vaginais podem ser colhidas pelo próprio, se preferir. A análise de urina já não é recomendada para o rastreio de IST nas mulheres.

A teste de rastreio do colo do útero não é um teste de diagnóstico de cancro. O historial do rastreio do colo do útero deve ser verificado para garantir que as mulheres estão a participar num Programa Nacional de Rastreio do Colo do Útero. Isto pode ter sido verificado quando foi iniciada a contraceção hormonal, mas deve ser revisto se uma mulher apresentar uma hemorragia não programada. O rastreio cervical pode ser efectuado se estiver vencido ou atrasado. Não foram identificadas provas que apoiem o rastreio do colo do útero em atraso.

Um teste de gravidez deve ser efectuado em mulheres sexualmente activas com hemorragias problemáticas que utilizem contraceção hormonal. No entanto, não foram identificadas provas que sugiram que a hemorragia problemática numa mulher que tenha utilizado métodos hormonais de forma consistente e correta esteja associada a um risco acrescido de gravidez

Quando é que o exame NÃO é necessário?

• é comum a hemorragia não programada nos primeiros 3 meses após o início de um novo método contracetivo hormonal.
  • o exame genital não é necessário se, depois de uma história clínica, não existirem factores de risco para IST, não existirem sintomas concomitantes sugestivos de causas subjacentes e se a mulher estiver a participar num Programa Nacional de Rastreio do Colo do Útero. Algumas mulheres podem ficar satisfeitas por continuar a utilizar o método após esta avaliação inicial, mas deve ser planeado um acompanhamento, uma vez que a hemorragia pode persistir, ou podem surgir outros sintomas ou preocupações

Quando é necessário efetuar um exame?

• Desde que tenha havido uma utilização consistente e correta da contraceção hormonal, justifica-se a realização de um exame para visualizar o colo do útero através de um espéculo:
  • Em caso de hemorragia persistente para além dos primeiros 3 meses de utilização
  • Em caso de novos sintomas ou de uma alteração da hemorragia após pelo menos 3 meses de utilização de um método
  • Se a mulher não tiver participado num programa nacional de rastreio do colo do útero
  • Se solicitado pela mulher
  • Após uma tentativa falhada do tratamento médico limitado disponível
  • Se existirem outros sintomas, como dor, dispareunia ou hemorragia pós-coital (NB: Estes sintomas também justificariam um exame bimanual).

Notas:

• o limite de 3 meses é dado aqui apenas como um guia, uma vez que alguns métodos, em particular o IUS ou o implante só de progestagénio, podem normalmente causar hemorragia após os primeiros 3 meses de utilização
  • a visualização do colo do útero pode identificar problemas cervicais (como pólipos ou ectopia), que podem justificar o encaminhamento para tratamento adequado. A maioria dos casos de cancro do colo do útero é identificada através do rastreio. No entanto, a visualização do colo do útero pode identificar o caso muito ocasional de cancro do colo do útero que se pode apresentar com hemorragia vaginal anormal. Se houver suspeita de cancro ao exame, é necessário encaminhar a mulher para um exame ginecológico e uma consulta urgente de colposcopia
    
    
• As orientações do National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) sobre o tratamento de mulheres com hemorragia menstrual intensa recomendam a realização de um exame com espéculo e bimanual se existirem sintomas adicionais (tais como hemorragia intermenstrual ou pós-coital, dor pélvica ou sintomas de pressão sugestivos de uma anomalia estrutural ou histológica). Este conselho sobre exames é adequado para mulheres com hemorragias não programadas que utilizam contraceção hormonal
  
  
• desde que tenha havido uma utilização consistente e correta da contraceção hormonal, deve ser efectuado um exame com espéculo às mulheres que utilizam contraceção hormonal com hemorragia não programada se tiverem: hemorragia persistente ou uma alteração da hemorragia após pelo menos 3 meses de utilização; falha de tratamento médico; se não tiverem participado num Programa Nacional de Rastreio do Colo do Útero
  
  
• desde que tenha havido uma utilização consistente e correta de contraceção hormonal, para além de um exame com espéculo, deve ser efectuado um exame bimanual às mulheres que utilizam contraceção hormonal com hemorragia não programada se tiverem outros sintomas (como dor, dispareunia ou hemorragia intensa)
  
  
• em geral, deve considerar-se a realização de uma biópsia endometrial em mulheres com idade > =45 anos (ou em mulheres com idade <45 anos com factores de risco de cancro do endométrio (por exemplo, obesidade ou síndrome dos ovários poliquísticos) que tenham uma hemorragia problemática persistente após os primeiros 3 meses de início de um método ou que apresentem uma alteração do padrão hemorrágico
  
  
• o papel dos pólipos uterinos, dos miomas ou dos quistos do ovário como causa de hemorragia não programada é limitado. No entanto, para todas as mulheres que utilizam contraceção hormonal com hemorragia não programada, se se suspeitar de uma anomalia estrutural deste tipo, pode ser indicada uma ecografia transvaginal e/ou uma histeroscopia

Referência:

1. FSRH (2015). Hemorragia problemática com contraceção hormonal.