Trombose e TRH

A terapia hormonal pós-menopausa tem sido associada a um aumento de 2 a 3 vezes no risco de tromboembolismo venoso (incluindo trombose venosa profunda e embolia pulmonar) em estudos observacionais e ensaios clínicos de prevenção secundária.

Um estudo realizado por Grady et al (1) analisou de que forma a utilização da TRH em mulheres com doença arterial coronária afetava o risco de tromboembolismo venoso. Este estudo revelou que a TRH aumentava o risco de tromboembolismo venoso em mulheres idosas com doença arterial coronária.

Estudo da Women’s Health Initiative:

No estudo Women's Health Initiative, verificou-se um risco relativo de 2,11 ao fim de 5,2 anos para o desenvolvimento de um evento tromboembólico (comparando o grupo que recebeu estrogénio mais progestogénio com o grupo placebo) (2) — o que significou um aumento do risco absoluto de 18 por cada 10 000 mulheres por ano.

No ensaio clínico sobre estrogénio da Iniciativa de Saúde da Mulher, as participantes foram aleatoriamente designadas para receber estrogénio equino conjugado (0,625 mg/dia) ou placebo (3):

• foram recrutadas 10 739 mulheres com idades compreendidas entre os 50 e os 79 anos, sem útero
• foi relatada trombose venosa profunda em 85 mulheres aleatoriamente designadas para receber estrogénio (2,3 por 1 000 pessoas-ano) e em 59 aleatoriamente designadas para receber placebo (1,5 por 1 000 pessoas-ano; razão de risco, 1,47; intervalo de confiança de 95%, 1,06-2,06). O risco de tromboembolismo venoso foi mais elevado nos primeiros 2 anos. Não se observaram interações significativas entre a utilização de estrogénio e a idade, o índice de massa corporal ou a maioria dos outros fatores de risco para tromboembolismo venoso
• A comparação entre estes resultados da Women’s Health Initiative relativos ao estrogénio e os resultados anteriores da mesma iniciativa relativos ao estrogénio associado à progestina revelou que as razões de risco para o estrogénio associado à progestina eram significativamente mais elevadas do que as do estrogénio isolado (P = 0,03)
• Os autores do estudo concluíram que um aumento precoce do risco de tromboembolismo venoso está associado ao uso de estrogénio, especialmente nos primeiros 2 anos, mas este aumento do risco é menor do que o observado para a combinação de estrogénio e progestina (3)

Um estudo dinamarquês (2003-2021; n = 40 241 casos emparelhados com 201 205 sem doença trombótica) constatou que a TRH oral, em comparação com a não utilização, está associada a um risco aumentado de tromboembolismo venoso (HR para TEV, 1,6, IC 95% 1,5-1,8; acidente vascular cerebral isquémico, 1,3, 1,2-1,4; e enfarte do miocárdio, 1,2, 1,1-1,3), independentemente da dose ou da duração da utilização (4):

• não se observou aumento dos riscos trombóticos com a terapia transdérmica

O NICE afirma, no que diz respeito à TRH e à tromboembolia venosa (5)

• explique às mulheres que:
  
  
  • o risco de tromboembolismo venoso (TEV) é aumentado pela TRH oral, em comparação com o risco da população de referência
    
    
  • o risco de TEV associado à TRH é maior com as preparações orais do que com as transdérmicas
    
    
  • o risco associado à TRH transdérmica administrada em doses terapêuticas padrão não é superior ao risco da população de referência
    
    
    
• deve considerar a TRH transdérmica em vez da oral para mulheres na menopausa que apresentem um risco acrescido de TEV, incluindo aquelas com um IMC superior a 30 kg/m².
  
  
• deve considerar-se o encaminhamento de mulheres na menopausa com elevado risco de TEV (por exemplo, aquelas com um forte historial familiar de TEV ou uma trombofilia hereditária) a um hematologista para avaliação antes de se considerar a TRH.

Uma Declaração Conjunta das Sociedades observou que (6):

Em comparação com as mulheres que não seguem uma THM, o risco de tromboembolismo venoso aumenta com a THM por via oral. No entanto, não se verifica um aumento do risco de tromboembolismo venoso associado à THM transdérmica, quando comparado com as mulheres que não seguem uma THM. Além disso, evidências provenientes de grandes estudos observacionais e estudos de casos-controlos sugerem que é improvável que a progesterona micronizada e a didrogesterona aumentem o risco de trombose venosa, em comparação com outros progestogénicos.

Referência:

• (1) Grady D et al (2000). A terapia de substituição hormonal pós-menopáusica aumenta o risco de doença tromboembólica venosa. O estudo «The Heart and Estrogen/Progestin Replacement». Ann Intern Med, 132, 689-96.
• (2) Grupo de Redação dos Investigadores da Women’s Health Initiative. Riscos e benefícios da combinação de estrogénio e progestina em mulheres pós-menopáusicas saudáveis. Principais resultados do ensaio clínico aleatório controlado da Women’s Health Initiative. JAMA 2002; 288:321-333.
• (3) Curb JD et al. Trombose venosa e estrogénio equino conjugado em mulheres sem útero. Arch Intern Med 2006;166:772-80.
• (4) Berggreen J, Pourhadi N, Wood-Kurland H, Løkkegaard E, Torp-Pedersen C, Meaidi A et al. Terapia hormonal da menopausa contemporânea e doença trombótica: estudo nacional de casos e controlos aninhado. BMJ 2026; 394 :e100688.
• (5) NICE (novembro de 2015). Menopausa: diagnóstico e tratamento
• (6) Declaração Conjunta daDeclaração conjunta da MS, IMS, EMAS, RCOG e AMS sobre a terapia hormonal da menopausa (MHT) e o risco de cancro da mama, em resposta às recomendações do Comité de Avaliação de Riscos de Farmacovigilância da EMA, de maio de 2020