A deficiência de vitamina B12 e a gravidez

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Visão geral

• A vitamina B12 (cobalamina) é um micronutriente essencial, fundamental para a eritropoiese materna, a função neurológica e o desenvolvimento neural fetal
• A adaptação fisiológica durante a gravidez faz com que os níveis séricos totais de vitamina B12 diminuam significativamente (muitas vezes em cerca de 50% no 2.º/3.º trimestre) devido à hemodiluição, à alteração dos níveis da proteína transportadora (haptocorrina) e ao transporte ativo pelo feto; A vitamina B12 total, por si só, pode, portanto, ser um indicador pouco fiável de uma verdadeira deficiência de vitamina B12
• As orientações do NICE (NG239) recomendam a vitamina B12 ativa (holotranscobalamina) como o teste de diagnóstico inicial preferencial em caso de suspeita de deficiência de vitamina B12 durante a gravidez
• a deficiência materna de vitamina B12 está associada a anemia megaloblástica, complicações neurológicas e a um risco acrescido de anomalias congénitas, especificamente defeitos do tubo neural (DTN)

Abordagem Diagnóstica na Gravidez (NICE NG239)

• Testes iniciais:
  • utilizar a vitamina B12 ativa (holotranscobalamina) como teste inicial em caso de suspeita de deficiência de vitamina B12 durante a gravidez
  • as indicações para a realização do teste incluem características clínicas de deficiência (por exemplo, fadiga inexplicável, glossite, sinais neurológicos, alterações cognitivas) ou uma resposta inadequada à terapia com ferro para a anemia durante a gravidez ou a amamentação
• limiares de análise (NICE NG239):
  • vitamina B12 ativa <25 pmol/L: deficiência provável
  • vitamina B12 ativa 25–70 pmol/L: resultado indeterminado; considerar o início da reposição se houver sintomas ou se a mulher estiver em alto risco
  • vitamina B12 ativa >70 pmol/L: deficiência improvável
• investigação da etiologia:
  • se for confirmada uma deficiência de vitamina B12 durante a gravidez ou a amamentação e houver suspeita de gastrite autoimune, deve ser realizado um teste de anticorpos anti-fator intrínseco (IFA), a menos que o resultado tenha sido previamente positivo ou na sequência de cirurgia bariátrica ou gastrointestinal

Opções de gestão e tratamento

Indicações de encaminhamento urgente

• procure aconselhamento urgente junto de um hematologista se uma mulher grávida apresentar deficiência de vitamina B12 confirmada ou suspeita, especialmente se acompanhada de sintomas neurológicos ou anemia grave

Regimes posológicos

• Causas não alimentares ou irreversíveis (por exemplo, anemia perniciosa, cirurgia bariátrica/gastrointestinal):
  • tratar com hidroxocobalamina por via intramuscular (IM)
  • sem envolvimento neurológico: hidroxocobalamina IM 1 mg, 3 vezes por semana, durante 2 semanas inicialmente; posteriormente, 1 mg a cada 2 a 3 meses
  • com envolvimento neurológico: consultar urgentemente um especialista; administrar 1 mg de hidroxocobalamina IM em dias alternados até não se verificar mais melhorias clínicas, seguido de 1 mg a cada 2 meses para manutenção
• causas alimentares:
  • se a deficiência de vitamina B12 se dever a insuficiência alimentar (por exemplo, dieta vegana), considerar a administração oral de cianocobalamina numa dosagem de, pelo menos, 1 mg por dia durante a gravidez ou a amamentação

Acompanhamento

• agendar uma avaliação clínica inicial um mês após o início do tratamento com vitamina B12 em mulheres grávidas ou a amamentar (antes da avaliação aos 3 meses utilizada para populações não grávidas)
• A reposição de vitamina B12 em qualquer fase da gravidez é segura e não constitui uma indicação independente para monitorização fetal especializada adicional

Base de evidência: Segurança fetal e risco congénito

Risco de anomalias congénitas e defeitos do tubo neural

• Níveis de vitamina B12 dos pais na fase periconcepcional: um grande estudo de coorte prospetivo (Coorte de Pré-concepção de Xangai, 2026) demonstrou uma relação dose-resposta inversa significativa entre os níveis séricos de vitamina B12 dos pais na fase periconcepcional e o total de malformações congénitas
  • vitamina B12 materna pré-concepcional: a prevalência prevista de malformações congénitas diminuiu de 49,6 por 1 000 gravidezes (<148 pmol/L) para 16,2 por 1 000 (>=590 pmol/L)
  • vitamina B12 paterna pré-concepcional: a prevalência prevista de malformações congénitas diminuiu de forma semelhante, passando de 55,5 por 1 000 (<148 pmol/L) para 24,0 por 1 000 (>=590 pmol/L)
• Grupo de Estudo Irlandês sobre Malformações Congénitas (Molloy et al., 2009): estudo marcante que confirma que a deficiência materna de vitamina B12 (<148 pmol/L) é um fator de risco independente para defeitos do tubo neural (risco 3 a 5 vezes maior), independentemente do estado do folato, devido ao papel essencial da cobalamina na via da metionina sintase
  • «Um estado materno de vitamina B12 deficiente ou inadequado está associado a um risco significativamente aumentado de defeitos do tubo neural. Sugerimos que as mulheres tenham níveis de vitamina B12 >300 ng/L (221 pmol/L) antes de engravidarem.»

Segurança fetal e neonatal

• Exposição in utero: não há evidências de que o tratamento materno com vitamina B12 durante a gravidez esteja associado a teratogenicidade ou efeitos adversos no feto
• Evidência de ensaios clínicos sobre o crescimento: um ensaio clínico aleatório duplo-cego realizado no Nepal (Chandyo et al., 2023) demonstrou que a suplementação materna de rotina com vitamina B12 melhorou significativamente os biomarcadores de vitamina B12 na mãe e no bebé, mas não produziu diferenças significativas no crescimento, no desenvolvimento neurológico ou nas concentrações de hemoglobina do bebé, em comparação com o placebo

Referência:

1. Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE). Deficiência de vitamina B12 em pessoas com mais de 16 anos: diagnóstico e gestão. Diretriz do NICE [NG239]. Publicada em março de 2024.
2. Serviço Farmacêutico Especializado do NHS (SPS). Deficiência de vitamina B12: tratamento durante a gravidez. Publicada em novembro de 2024.
3. Chen H, Chen X, Zhang Y, Li M, Yao Q, Wang D, Zhao Q, et al. Níveis de folato e vitamina B12 nos glóbulos vermelhos dos pais na fase periconcepcional e malformações congénitas nos filhos: um estudo de coorte prospetivo. Annals of Internal Medicine. 2026;179(10). DOI: 10.7326/ANNALS-25-05243.
4. Molloy AM, Kirke PN, Troendle JF, Burke H, Sutton M, Brody LC, Scott JM, Mills JL. Níveis maternos de vitamina B12 e risco de defeitos do tubo neural numa população com elevada prevalência de defeitos do tubo neural e sem fortificação com ácido fólico. Pediatrics. 2009;123(3):917-923. DOI: 10.1542/peds.2008-1173.
5. Chandyo RK, Ulak S, Kvestad I, et al. O efeito da suplementação com vitamina B12 durante a gravidez no crescimento e desenvolvimento infantil no Nepal: um ensaio clínico comunitário, duplo-cego, aleatório e controlado por placebo. The Lancet Microbe / Lancet. 2023;4(4):e227-e235. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)00346-X.