Tratamento

Uma vez feito o diagnóstico de leucemia mieloide crónica, é prioritária uma discussão franca sobre as suas implicações.

• O doente é informado de que a doença reduz a esperança de vida, mas que se podem esperar vários anos de vida relativamente normal. No doente mais velho (40-50+), a ênfase é colocada no tratamento paliativo
• as mulheres a quem é diagnosticada LMC durante a gravidez devem ser informadas de que a continuação da gravidez até ao fim não afectará o resultado da gravidez ou da leucemia.
• a criopreservação da camada leucocitária da doente deve ser efectuada se o transplante autólogo de células estaminais puder ser considerado numa fase posterior.
• deve ser proposta aos jovens do sexo masculino a criopreservação do sémen, uma vez que a infertilidade é um risco.

A terapêutica medicamentosa paliativa específica inclui: (1,2,3,4)

• imatinib
• interferão alfa recombinante
• hidroxiureia
• busulfan
• novos inibidores da tirosina-quinase (TKI) - nilotinib, dasatinib, asciminib

Terapias de transplante

• transplante autólogo de células estaminais (SCT)
  • pode prolongar a sobrevivência, mas não reduz a mortalidade. A sobrevivência a longo prazo e a mortalidade dependem da idade, do estado da doença aquando do transplante e do tipo de dador.
  • Não existem provas claras sobre os benefícios do SCT autólogo como tratamento inicial da LMC
• transplante alogénico de medula óssea
  • o transplante alogénico de células estaminais (SCT) já não é recomendado como terapêutica de primeira linha na LMC,
  • é o método recomendado após a falha do imatinib (exceto em casos de alto risco de doença e risco de transplante muito baixo, preferência do doente ou razões económicas)
  • 30% dos doentes terão um irmão com HLA compatível que pode atuar como dador
  • a mortalidade e a morbilidade deste procedimento podem variar entre 10% e 70%

A leucoferese é utilizada em situações excepcionais para reduzir a contagem de glóbulos brancos periféricos.

As recomendações para o tratamento da LMC são as seguintes

• na fase crónica
  • 1ª linha
    • em todos os doentes - Imatinib 400mg por dia
  • 2ª linha (após imatinib)
    • dose mais elevada de imatinib
    • dasatinib ou nilotinib
    • asciminib
    • transplante alogénico de células estaminais
• na fase acelerada e blástica
  • transplante alogénico de células estaminais, precedido de imatinib, dasatinib, nilotinib ou asciminib

Observações:

• o imatinib é recomendado como tratamento de primeira linha para pessoas com leucemia mieloide crónica (LMC) com cromossoma Philadelphia positivo na fase crónica (5)
• o imatinib é recomendado como opção para o tratamento de pessoas com LMC com cromossoma Philadelphia positivo que se apresentam inicialmente na fase acelerada ou com crise blástica. Além disso, o imatinib é recomendado como opção para pessoas que se apresentam na fase crónica e que depois progridem para a fase acelerada ou para a crise blástica, caso não tenham recebido imatinib anteriormente
• O NICE definiu o imatinib como tratamento paliativo de primeira linha para a LMC, ao passo que anteriormente o interferão alfa era utilizado nesta função
  • o interferão-alfa (IFN) foi considerado o padrão de ouro para a terapia medicamentosa da LMC, uma vez que produziu uma resposta citogenética completa (CCR) em 10-25% dos doentes com um prolongamento significativo da sobrevivência, particularmente em doentes de baixo risco que normalmente obtêm uma taxa de resposta mais elevada
    • no entanto, mesmo nos doentes com melhor resposta, a doença continua a ser detetável a nível molecular e a maioria dos doentes acaba por recidivar
    • o mesilato de imatinib, um inibidor seletivo do TK BCR/ABL, revolucionou a gestão da doença, uma vez que induz a CCR em 50-90% dos doentes com LMC em fase crónica (CP), incluindo os resistentes ou refractários ao IFN alfa
    • existem dados de estudos que indicam que os doentes induzidos em CCR pelo tratamento com IFN representam um subgrupo com um prognóstico muito favorável, que pode melhorar significativamente a resposta molecular com imatinib
    • o imatinib em dose elevada não é recomendado para o tratamento da LMC crónica, acelerada ou em fase de crise blástica com cromossoma Philadelphia positivo que seja resistente ao imatinib em dose padrão (7)
• O NICE forneceu orientações sobre a utilização da azacitidina na LMC (6)
• O NICE (7) declarou que o nilotinib é recomendado para o tratamento da leucemia mieloide crónica (LMC) em fase crónica ou acelerada com cromossoma Filadélfia positivo em adultos
  • cuja LMC é resistente ao tratamento com imatinib em dose padrão ou
  • que tenham intolerância ao imatinib e se o fabricante disponibilizar o nilotinib com o desconto acordado como parte do esquema de acesso dos doentes

Em 2022, o NICE recomendou o asciminib (um inibidor da tirosina) como uma opção para o tratamento da leucemia mieloide crónica em fase crónica com cromossoma Filadélfia positivo sem uma mutação T315I após terem sido experimentados dois ou mais inibidores da tirosina quinase em adultos. (8)

Referências:

1. Smith G, Apperley J, Milojkovic D, et al. A British Society for Haematology guideline on the diagnosis and management of chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol. 2020 Oct;191(2):171-93.
2. Hochhaus A, Baccarani M, Silver RT, et al. Recomendações da European LeukemiaNet 2020 para o tratamento da leucemia mieloide crónica. Leukemia. 2020 Apr;34(4):966-84.
3. Hochhaus A, Saussele S, Rosti G, et al. Leucemia mieloide crónica: Diretrizes de prática clínica da ESMO para o diagnóstico, tratamento e acompanhamento. Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(Suppl 4):iv41-51.
4. Eiring AM et al. Avanços no tratamento da leucemia mieloide crónica. BMC Med. 2011 Aug 26;9:99.
5. Orientações sobre a utilização de imatinib na leucemia mieloide crónica. NICE Technology Appraisal Guidance, outubro de 2003 - última atualização em janeiro de 2016
6. NICE. Azacitidina para o tratamento de síndromes mielodisplásicas, leucemia mielomonocítica crónica e leucemia mieloide aguda. NICE Technology appraisal guidance TA218. Publicado em março de 2011
7. NICE. Dasatinib, nilotinib e imatinib em dose elevada para o tratamento da leucemia mieloide crónica resistente ou intolerante ao imatinib. NICE Technology appraisal guidance TA425. Publicado em dezembro de 2016
8. NICE. Asciminib para o tratamento da leucemia mieloide crónica após 2 ou mais inibidores da tirosina quinase. NICE Technology appraisal guidance. Publicado em agosto de 2022