Escolher entre a buprenorfina e a metadona no tratamento da dependência de opiáceos

• uma revisão sistemática da Cochrane para o tratamento de manutenção avaliou os efeitos da manutenção com buprenorfina em relação ao placebo e à manutenção com metadona na retenção dos doentes no tratamento e na supressão do consumo de drogas ilícitas. A meta-análise da Cochrane encontrou os seguintes resultados
  • nas doses médias/comuns de metadona atualmente utilizadas no Reino Unido (30 a 60 mg), a buprenorfina pode alcançar resultados largamente comparáveis. Especificamente, a buprenorfina administrada em doses flexíveis parece ser estatisticamente menos eficaz do que a metadona na manutenção dos pacientes em tratamento, mas há uma tendência (não significativa) para um menor consumo de heroína nos grupos de buprenorfina em comparação com os grupos de metadona
  • as doses óptimas de metadona (por exemplo, 80 a 120 mg) continuam a ser o padrão de ouro para a manutenção
  • a eficácia de doses elevadas de buprenorfina (16 a 32 mg) em comparação com doses mais elevadas de metadona (80 a 120 mg) não foi examinada em estudos comparativos
  • os revisores concluem que a buprenorfina é uma intervenção eficaz para utilização no tratamento de manutenção da dependência de heroína, mas não é mais eficaz do que a metadona em doses adequadas. Além disso, a buprenorfina não é significativamente diferente da metadona no que respeita ao impacto sobre o consumo de outras substâncias (por exemplo, cocaína, benzodiazepinas, álcool)

Com resultados semelhantes, a escolha entre metadona e buprenorfina deve ser informada por outros factores (2)

• existem provas limitadas da superioridade de qualquer um dos medicamentos para subgrupos específicos, e a decisão sobre qual o medicamento a utilizar deve ser tomada em consulta com cada doente, após consideração dos méritos relativos de cada medicamento

Parece haver um consenso crescente entre os clínicos com experiência na escolha da buprenorfina e da metadona de que (2):

• a buprenorfina pode ser mais adequada para aqueles que desejam cessar completamente o consumo de heroína, uma vez que os efeitos de bloqueio da buprenorfina, mesmo em doses moderadas, interferem com os efeitos subjectivos do consumo adicional de heroína. Por outro lado, embora o tratamento com metadona em doses elevadas também seja adequado para aqueles que desejam deixar de consumir heroína, os doentes que desejam continuar a consumir heroína podem preferir o tratamento com metadona em doses baixas
• a abstinência da buprenorfina parece ser mais fácil do que a da metadona e, como tal, pode ser preferida para quem está a considerar um programa de desintoxicação
• a transição da buprenorfina para a naltrexona pode ser efectuada muito mais cedo do que a transição da metadona para a naltrexona e, consequentemente, as pessoas que estão a considerar o tratamento com naltrexona após a desintoxicação podem ser mais adequadas à buprenorfina
• a buprenorfina é menos afetada por interações com indutores/inibidores das enzimas hepáticas (anticonvulsivantes, rifampicina, ribavirina)
• a buprenorfina é menos sedativa do que a metadona. Este facto pode ser positivo ou negativo para diferentes doentes
• a utilização de buprenorfina isolada é mais segura em caso de sobredosagem. Os doentes que não estão a responder bem a doses adequadas de metadona ou buprenorfina, ou que estão a sentir efeitos indesejáveis persistentes ou dificuldades com a sua medicação, podem beneficiar da transferência para a outra medicação ou do encaminhamento para um médico especialista para revisão. Deve sublinhar-se que os doentes que estão a ter bons resultados com a metadona ou a buprenorfina devem permanecer com essa medicação

Uma revisão sistemática revelou que (3):

• a buprenorfina administrada em doses flexíveis foi estatisticamente menos eficaz do que a metadona na manutenção dos doentes em tratamento (RR= 0,80; IC 95%: 0,68 - 0,95), mas não diferiu na supressão do consumo de opiáceos para os que permaneceram em tratamento
• a metadona em dose baixa tem mais probabilidades de reter os doentes do que a buprenorfina em dose baixa (RR= 0,67; IC 95%: 0,52 - 0,87)
• a buprenorfina em dose média não retém mais pacientes do que a metadona em dose baixa, mas pode suprimir melhor o consumo de heroína. Não houve vantagem para a buprenorfina de dose média em relação à metadona de dose média na retenção (RR=0,79; IC 95%: 0,64 - 0,99) e a buprenorfina de dose média foi inferior na supressão do consumo de heroína
• os autores do estudo afirmaram que a buprenorfina é uma intervenção eficaz para utilização no tratamento de manutenção da dependência de heroína, mas é menos eficaz do que a metadona administrada em doses adequadas

Uma revisão de 83 ensaios clínicos aleatórios e 193 estudos observacionais (total > 1 milhão de participantes) concluiu que, em períodos superiores a 1 mês, a retenção no tratamento era melhor com metadona do que com buprenorfina (4)

• também encontrou provas da redução do consumo de cocaína, dos desejos, da ansiedade e da disfunção cardíaca, bem como do aumento da satisfação com o tratamento entre as pessoas que receberam buprenorfina em comparação com a metadona
• provas de redução das hospitalizações e do consumo de álcool nas pessoas que recebem metadona
• note-se, no entanto, que a maioria das comparações se baseia num pequeno número de estudos

Uma análise da utilização da buprenorfina no tratamento da perturbação do consumo de opiáceos (5)

• a buprenorfina está associada à redução do consumo de opiáceos e do risco de VIH e hepatite C, reduz a mortalidade por todas as causas e o risco de overdose de opiáceos em 60% e aumenta a retenção no tratamento
• o número necessário para tratar a buprenorfina para prevenir uma overdose fatal de opiáceos é de 52,6; para comparação, o número necessário para tratar a aspirina para prevenir um enfarte do miocárdio não fatal é de 333

Deve oferecer buprenorfina em vez de metadona se (6):

• se estiver preocupado com o facto de o doente poder ter um nível de tolerância aos opiáceos baixo ou incerto
• estiver preocupado com a utilização pelo doente de outros sedativos prescritos e com o consumo de drogas ou álcool não prescritos (deve avisar os doentes de que existe um risco de sobredosagem fatal, independentemente da forma de tratamento de substituição de opiáceos (TSO) prescrita)
• o doente tem uma doença cardíaca ou respiratória comórbida significativa
• não existe uma opção de consumo supervisionado, por exemplo, em zonas rurais
• o doente tem problemas significativos de mobilidade (devido a doença física ou psiquiátrica) que o impedem de ir regularmente a uma farmácia

Doses adequadas de buprenorfina oral (6):

• Ao introduzir um doente na buprenorfina, deve fornecer-lhe uma dose inicial adequada:
  • o Livro Laranja recomenda uma dose entre 4 e 8 miligramas (mg) no primeiro dia na maioria dos casos
    • existem cenários clínicos em que pode ser apropriado prescrever uma dose mais baixa, tais como preocupações com a tolerância, consumo de substâncias comórbidas ou doença pulmonar. Há também situações em que pode ser apropriado prescrever mais de 8 mg de buprenorfina no primeiro dia
    • normalmente, o doente deve regressar no dia seguinte para uma nova avaliação e um aumento da dose até 8 mg, se necessário
  • a metadona pode ainda ser uma opção viável em cada um destes cenários, depois de considerar os benefícios e os riscos

Notas (7):

• O NICE afirma que a metadona ou a buprenorfina devem ser oferecidas como tratamento de primeira linha na desintoxicação de opiáceos. Ao decidir entre estes medicamentos, os profissionais de saúde devem ter em conta
  • se o utilizador do serviço está a receber tratamento de manutenção com metadona ou buprenorfina; em caso afirmativo, a desintoxicação de opiáceos deve normalmente ser iniciada com o mesmo medicamento
  • a preferência do utilizador do serviço
• a lofexidina pode ser considerada para as pessoas
  • que tenham tomado uma decisão informada e clinicamente adequada de não utilizar metadona ou buprenorfina para desintoxicação
  • que tenham tomado uma decisão informada e clinicamente adequada de se desintoxicarem num curto espaço de tempo
  • com dependência ligeira ou incerta (incluindo jovens)
• a clonidina não deve ser utilizada por rotina na desintoxicação de opiáceos
• a di-hidrocodeína não deve ser utilizada por rotina na desintoxicação de opiáceos

O resumo das caraterísticas do produto deve ser consultado antes de prescrever este medicamento.

Referência:

1. Mattick RP et al. Manutenção de buprenorfina versus placebo ou manutenção de metadona para dependência de opióides. Cochrane Database Syst Rev 2004; (3): CD002207.
2. Royal College of General Practitioners (Reino Unido). Guidance for the use of buprenorphine for the treatment of opioid dependence in primary care, segunda edição 2004.
3. Mattick RP et al. Buprenorfina de manutenção versus placebo ou metadona de manutenção para a dependência de opiáceos. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Abr 16;(2):CD002207
4. Degenhardt L et al. Buprenorfina versus metadona para o tratamento da dependência de opiáceos: uma revisão sistemática e meta-análise de estudos aleatórios e observacionais. Lancet Psychiatry 8 de maio de 2023.
5. Weimer MB, Morford KL. Buprenorfina para o transtorno do uso de opióides - um tratamento médico essencial. JAMA Intern Med. Publicado online em 26 de agosto de 2024.
6. Departamento de Saúde e Assistência Social do Reino Unido (dezembro de 2024). Orientação - Metadona oral e buprenorfina: recomendações.
7. NICE. Consumo indevido de drogas em maiores de 16 anos: desintoxicação de opiáceos. Diretriz clínica CG52. Publicado em julho de 2007, última revisão em dezembro de 2024