Buprenorfina

A buprenorfina (Subutex) foi autorizada no Reino Unido para o tratamento da dependência de opiáceos em 1998, depois de estudos terem concluído que era menos viciante do que a metadona e muito mais segura em caso de sobredosagem (1). A buprenorfina foi anteriormente utilizada em doses mais baixas como preparação analgésica (Temgesic).

Há provas de que a síndroma de abstinência é mais ligeira quando se interrompe o tratamento com buprenorfina do que com metadona, e também de que surgem menos sintomas durante a desintoxicação com buprenorfina (2).

Uma revisão sistemática concluiu que a buprenorfina é uma intervenção eficaz para utilização no tratamento de manutenção da dependência da heroína, mas não é mais eficaz do que a metadona em doses adequadas (3).

A buprenorfina tem uma atividade agonista e antagonista opiácea parcial e proporciona um efeito mais suave, menos eufórico e menos sedativo do que os agonistas opiáceos totais, como a diamorfina ou a metadona (embora estes efeitos sejam menos pronunciados com a metadona do que com a diamorfina) (4).

• No tratamento da dependência de opiáceos, os comprimidos sublinguais são utilizados numa dose inicial recomendada de 0,8-4 mg uma vez por dia, ajustada em função da resposta. Na prática, é frequentemente utilizada uma dose inicial superior a 4 mg/dia, sendo a dose de manutenção adequada entre 12-24 mg/dia. A dose máxima diária é de 32 mg (4)
• A buprenorfina tem também um perfil de segurança relativamente bom. Mesmo doses terapêuticas superiores às normais raramente resultam em depressão respiratória clinicamente significativa, devido à sua atividade agonista parcial no recetor opióide envolvido (mu)
  • a segurança da buprenorfina misturada com doses elevadas de outros fármacos sedativos, como o álcool ou as benzodiazepinas, não é clara
• o início do tratamento com buprenorfina em pessoas dependentes de opiáceos pode precipitar os sintomas de abstinência, uma vez que a buprenorfina desloca quaisquer agonistas opiáceos ilícitos residuais dos receptores e porque a sua atividade agonista parcial reduz a estimulação dos receptores
  • além disso, enquanto a metadona é um agonista, a buprenorfina é um antagonista do subtipo de recetor envolvido no humor (kappa), o que pode significar que produz menos disforia
• a buprenorfina tem potencial de abuso, uma vez que os comprimidos podem ser esmagados e depois injectados

As precauções incluem:

• asma, insuficiência hepática respiratória; efetuar testes regulares da função hepática - retirar se desenvolver iterícia ou necrose hepática; gravidez

As contra-indicações incluem:

• insuficiência hepática ou respiratória grave, alcoolismo agudo, delirium tremens, doentes < 16 anos, amamentação

As interações incluem:

• álcool, IMAOs, depressores do SNC, outros opióides, benzodiazepinas, clonidina, anti-histamínicos

Os efeitos secundários incluem:

• dor de cabeça, insónia, obstipação, astenia, náuseas, sonolência, hipotensão ortostática, tonturas, suores; outros efeitos secundários possíveis incluem sintomas de abstinência, alucinações

Metadona ou buprenorfina no tratamento da dependência de opiáceos

• uma análise de 83 ensaios clínicos aleatórios e 193 estudos observacionais (total > 1 milhão de participantes) revelou que, em períodos de tempo superiores a 1 mês, a retenção no tratamento foi melhor com a metadona do que com a buprenorfina (5)
  • também encontraram provas da redução do consumo de cocaína, dos desejos, da ansiedade e da disfunção cardíaca, bem como do aumento da satisfação com o tratamento entre as pessoas que receberam buprenorfina em comparação com a metadona
  • provas de redução das hospitalizações e do consumo de álcool nas pessoas que recebem metadona
  • note-se, no entanto, que a maioria das comparações se baseia num pequeno número de estudos

Quando oferecer buprenorfina antes da metadona

Deve oferecer buprenorfina em vez de metadona se (6):

• se estiver preocupado com o facto de o doente poder ter um nível de tolerância aos opiáceos baixo ou incerto
• estiver preocupado com a utilização pelo doente de outros sedativos prescritos e com o consumo de drogas ou álcool não prescritos (deve avisar os doentes de que existe um risco de sobre-sedação fatal, independentemente da forma de tratamento de substituição de opiáceos (TSO) prescrita)
• o doente tem uma doença cardíaca ou respiratória comórbida significativa
• não existe uma opção de consumo supervisionado, por exemplo, em zonas rurais
• o doente tem problemas significativos de mobilidade (devido a doença física ou psiquiátrica) que o impedem de ir regularmente a uma farmácia

Doses adequadas de buprenorfina oral (6):

• Ao introduzir um doente na buprenorfina, deve fornecer-lhe uma dose inicial adequada:
  • o Orange Book recomenda uma dose entre 4 e 8 miligramas (mg) no primeiro dia na maioria dos casos
    • existem cenários clínicos em que pode ser apropriado prescrever uma dose mais baixa, tais como preocupações com a tolerância, consumo de substâncias comórbidas ou doença pulmonar. Há também situações em que pode ser apropriado prescrever mais de 8 mg de buprenorfina no primeiro dia
    • normalmente, o doente deve regressar no dia seguinte para uma nova avaliação e um aumento da dose até 8 mg, se necessário
  • a metadona pode ainda ser uma opção viável em cada um destes cenários, depois de considerar os benefícios e os riscos.

O resumo das caraterísticas do produto deve ser consultado antes de prescrever este medicamento.

Referência:

1. Seivewright N. More than methadone? O caso de outros medicamentos de substituição. In: Community treatment of drug misuse: more than methadone. Cambridge: Cambridge University Press, 2000, 49-81
2. Bicel WK, Amass L. Buprenorphine treatment of opiod dependence: a review. Exer Clin Psychopharmacol 1995; 3: 477-89.
3. Mattick RP et al. Buprenorfina de manutenção versus placebo ou metadona de manutenção para a dependência de opiáceos. Cochrane Database Syst Rev 2004; (3): CD002207.
4. NICE (janeiro de 2007). Metadona e buprenorfina para o tratamento da dependência de opiáceos
5. Degenhardt L et al. Buprenorfina versus metadona para o tratamento da dependência de opiáceos: uma revisão sistemática e meta-análise de estudos aleatórios e observacionais. Lancet Psychiatry, maio de 2023.
6. Departamento de Saúde e Assistência Social do Reino Unido (dezembro de 2024). Guidance - Oral methadone and buprenorphine: recommendations.