Tratamento da esteatose não alcoólica

Esta secção não considera o fígado gordo da gravidez, que requer encaminhamento e tratamento por um especialista hospitalar.

Foi sugerido que o tratamento inicial de doentes com doença hepática gorda não alcoólica (DHGNA) suspeita ou confirmada pode ser efectuado de acordo com os resultados do exame de função hepática (1):

• se o rácio AST:ALT for >0,8 - considerar o encaminhamento para um especialista
• se o rácio AST:ALT for <0,8
  • ALT<50 U/L (dentro da gama normal)
    • modificação do estilo de vida para conseguir a perda e o controlo do peso
    • aconselhamento sobre a redução do consumo de álcool, se for caso disso
    • repetir as provas de função hepática dentro de 3-6 meses
      • se os resultados das provas de função hepática tiverem melhorado e o controlo do peso for satisfatório, reforçar e continuar
      • se as provas de função hepática e o peso se mantiverem estáticos, reforçar os conselhos sobre o estilo de vida e continuar
      • se os resultados dos testes de função hepática estiverem a aumentar, passar para a fase 2 ou 3 do tratamento
  • ALT 50-150 U/L (1 a 3 vezes o limite superior do normal)
    • modificação do estilo de vida para conseguir a perda e o controlo do peso
    • de preferência, suspender o consumo de álcool ou de medicamentos potencialmente heaptotóxicos
    • reavaliar em 2-3 meses
      • se os resultados das provas de função hepática tiverem melhorado e o controlo do peso for satisfatório, reforçar e continuar
      • se as provas de função hepática e o peso se mantiverem estáticos, reforçar os conselhos sobre o estilo de vida e reavaliar em 6-12 meses
      • se os resultados dos testes de função hepática aumentarem, passar à fase seguinte do tratamento
  • ALT >150 U/L (>3 vezes o limite superior do normal)
    • modificação do estilo de vida para conseguir a perda e o controlo do peso
    • suspender o consumo de álcool ou de medicamentos potencialmente heaptotóxicos
    • reavaliar dentro de 1-2 semanas
      • se os resultados do teste de função hepática tiverem melhorado, reforçar e passar à etapa 1 ou 2
      • se os resultados do exame de função hepática estiverem estáticos ou a aumentar, reconsiderar as causas potenciais e encaminhar para um especialista (1)

A perda de peso e a melhoria do estilo de vida são a pedra angular do tratamento de todos os doentes com NAFLD, independentemente da histologia hepática subjacente.

• dieta
  • embora não se conheça a dieta ideal para tratar a NAFLD, deve ser recomendada uma dieta com restrição calórica (menos 600 Kcal do que uma pessoa necessita para manter o mesmo peso), com o objetivo de perder 0,5-1 kg por semana até atingir o peso pretendido
  • os doentes devem evitar as gorduras saturadas, os hidratos de carbono simples e as bebidas açucaradas.
• exercício físico
  • o aumento da atividade física e o exercício físico têm demonstrado reduzir a esteatose e melhorar os níveis de enzimas hepáticas, independentemente da perda de peso
• orlistat como auxiliar na perda de peso
  • é um inibidor da lipase entérica que provoca a má absorção da gordura alimentar e pode ajudar a perder peso em indivíduos com obesidade, em conjunto com a modificação do estilo de vida (1,2,3)
• explicar às pessoas com NAFLD que bebem álcool a importância de se manterem dentro dos limites nacionais recomendados para o consumo de álcool (4)

Controlo farmacológico

Procurar aconselhamento especializado.

As opções de farmacoterapia incluem:

• A pioglitazona continua a ser o fármaco de eleição para reduzir a progressão da fibrose em pessoas com diabetes, embora seja frequentemente utilizada sem indicação na ausência de diabetes (6)
  
  
• a vitamina E é utilizada principalmente em crianças e pode ser considerada em adultos sem diabetes (6)
  
  
• ácidos gordos ómega 3 - podem ser considerados para tratar a hipertrigliceridemia em doentes com NAFLD
  • embora o NICE indique que não devem ser utilizados para tratar a NAFLD per se (7)
• estatinas
  • úteis no tratamento da dislipidemia em doentes com NASH e NAFLD
  • um grande estudo de coorte efectuado nos Estados Unidos demonstrou que os doentes com enzimas hepáticas elevadas não correm maior risco de hepatotoxicidade devido à utilização de estatinas (5)
  • O NICE afirma (7):
    • estar ciente de que as pessoas com NAFLD que estão a tomar estatinas devem continuar a tomá-las
    • apenas considerar a interrupção das estatinas se os níveis de enzimas hepáticas duplicarem nos 3 meses seguintes ao início do tratamento com estatinas, incluindo em pessoas com resultados sanguíneos anormais no fígado
• ácido ursodeoxicólico (UDCA) - não recomendado (3,4)
  
  
• Inibidores do SGLT2 na NAFLD
  • existem provas do benefício da utilização de inibidores do SGLT2
    • em doentes com diabetes tipo 2 e NAFLD (8);
    • e doentes com NAFLD sem diabetes tipo 2 (9)

Cirurgia bariátrica (6):

• a cirurgia bariátrica promove muito eficazmente a perda de peso e a sua manutenção; os efeitos no peso corporal excedem largamente o objetivo de perda de peso de 10% associado à eliminação da gordura do fígado, à resolução da NASH e à inversão da fibrose
• a cirurgia é um tratamento possível para reduzir o peso da EHNA em doentes que satisfazem os critérios acordados para o tratamento da obesidade (IMC >=40 ou IMC >=35 com comorbilidades)

Além disso, os componentes da síndrome metabólica associados à NAFLD também devem ser geridos:

• diabetes mellitus
  • cerca de 40%-50% dos doentes que frequentam clínicas de cuidados secundários com NAFLD têm diabetes tipo 2 e a maioria tem evidência de resistência à insulina
  • inicialmente, o tratamento deve centrar-se na intervenção dietética
  • a metformina é o tratamento farmacológico de primeira linha recomendado
  • pioglitazona - tratamento de segunda linha da diabetes de tipo 2 na NASH
• hipertensão
  • cerca de 70% dos doentes com NAFLD têm hipertensão
  • os doentes com tensão arterial >140/90 mm Hg devem ser tratados de acordo com as orientações do NICE para a hipertensão
• dislipidemia
  • comummente observada em doentes com NAFLD e síndrome metabólica
  • prevenção primária com estatina se o risco de desenvolver doença cardiovascular for ≥20% em 10 anos (4)

Em doentes obesos com NAFLD, rastrear a apneia obstrutiva do sono utilizando o questionário STOP BANG (4).

Indicações de encaminhamento:

• Não existem indicações de referenciação acordadas, mas deve ser considerada a referenciação se existirem sinais ecográficos ou clínicos de doença hepática mais significativa, com AST superior a ALT, e quando se observa "fígado gordo" fora do contexto do fenótipo clássico de doente resistente à insulina (1)
• O estado NICE (7):
  • no que respeita ao tratamento farmacológico
    • a vitamina E ou a pioglitazona devem ser consideradas apenas em contextos de cuidados secundários ou terciários, para adultos com fibrose hepática avançada, quer tenham ou não diabetes
    • antes de prescrever pioglitazona ou vitamina E a adultos, ter em conta quaisquer comorbilidades que tenham e o risco de acontecimentos adversos associados a essas condições
    • apenas em contextos de cuidados terciários, considerar a vitamina E para crianças com fibrose hepática avançada, quer tenham ou não diabetes
    • apenas em contextos de cuidados secundários ou terciários, considerar a vitamina E para jovens com fibrose hepática avançada, quer tenham ou não diabetes
      
      
  • propor a realização de um novo teste às pessoas com fibrose hepática avançada 2 anos após terem iniciado uma nova terapêutica farmacológica para avaliar se o tratamento é eficaz
  • considerar a utilização do teste ELF para avaliar a eficácia da terapêutica farmacológica
    • se a pontuação do teste ELF de um adulto tiver aumentado, suspender a vitamina E ou a pioglitazona e considerar a mudança para a outra terapia farmacológica
    • se a pontuação do teste ELF de uma criança ou jovem tiver aumentado, suspender a vitamina E

Referências:

• (1) Sattar N, Forrest E, Preiss D. Non-alcoholic fatty liver disease. BMJ. 2014;349:g4596
• (2) Adams LA, Angulo P, Lindor KD. Doença hepática gorda não alcoólica. CMAJ. 2005;172(7):899-905.
• (3) Chalasani N et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology. 2012;55(6):2005-23
• (4) Dyson JK, Anstee QM, McPherson S. Republicado: Doença hepática gordurosa não alcoólica: uma abordagem prática ao tratamento. Postgrad Med J. 2015;91(1072):92-101.
• (5) Chalasani N et al. Pacientes com enzimas hepáticas elevadas não correm maior risco de hepatotoxicidade por estatina. Gastroenterology 2004;126:1287-92.
• (6)Petroni ML et al. Gestão da doença hepática gorda não alcoólica. BMJ 2021;372:m4747http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4747
• (7) NICE (julho de 2016). Doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD): avaliação e gestão
• (8) Scheen AJ. Efeitos benéficos dos inibidores de SGLT2 no fígado gordo na diabetes tipo 2: Uma comorbilidade comum associada a complicações graves. Diabetes Metab. 2019 Jun;45(3):213-223. doi: 10.1016/j.diabet.2019.01.008.
• (9)Taheri H et al. Efeito da Empagliflozina na Esteatose Hepática e Fibrose em Pacientes com Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica sem Diabetes: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Adv Ther 37, 4697-4708 (2020). https://doi.org/10.1007/s12325-020-01498-5