GEM - módulo educacional sobre risco cardiovascular - terceira parte - casos clínicos difíceis

Caso 1

Um homem de 56 anos com diabetes tipo 2. Fuma 10 cigarros por dia. O tratamento para a sua diabetes é metformina 1g bd. Há muitos anos que toma atenolol 50 mg/d para controlo da tensão arterial. A sua tensão arterial é de 130/75 mmHg. O seu IMC é de 31,2 kg/m^2. Recentemente, foi submetido a uma revisão de diabetes por um enfermeiro: as análises ao sangue em jejum revelaram HbA1C = 7,7% (61 mmol/mol), colesterol = 5,2 mmol/l, TG = 4,8 mmol/l; HDL-C = 0,7 mmol/l; risco calculado de DCV > 20%. O exame de função hepática é normal.

(a) Que medicação para baixar os lípidos consideraria como terapêutica de primeira linha?

i. estatina

ii. fibrato (Referência GPN clique aqui)

iii. resina de permuta aniónica, por exemplo, colestiramina (Referência GPN clique aqui)

iv. ácido nicotínico (Referência da NBP: clique aqui)

v. ezetimiba (Referência GPN: clique aqui)

(b) Este senhor deve ser tratado com aspirina? S/N (Referência GPN: clique aqui)

(c) Qual ou quais destes factores podem também estar a contribuir significativamente para a dislipidemia?

i. metformina

ii. tabagismo

iii. beta-bloqueadores

Referência da NBP clique aqui

(d) Quais são as caraterísticas do perfil lipídico que são sugestivas de resistência à insulina? (Referência GPN)

(e) Qual a alteração, se for o caso, da medicação para a diabetes que poderá ser mais benéfica?

i. aumentar a dose de metformina

ii. adicionar sulfonilureia, por exemplo, gliclazida

iii. adicionar tioglitazona

iv. adicionar um inibidor da alfa-glucosidase

v. adicionar repaglinida

vi. adição de gliptina

vii. adicionar um mimético da incretina

vii. adicionar um inibidor do SGLT2

(f) Indique duas outras intervenções que seriam benéficas para este doente.

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Caso 2

Uma mulher de 40 anos tornou-se recentemente paciente de uma clínica geral em Coventry. Durante o seu novo exame médico, declarou que o seu pai tinha sofrido de angina nos anos 60 e teve um "ataque cardíaco" aos 70 anos de idade. Não tinha antecedentes médicos significativos e não tomava medicação regularmente. Não apresentava sintomas de doença cardiovascular e a sua tensão arterial era de 165/100 mmHg. A enfermeira verificou os seus lípidos em jejum quando foi observada para o exame médico de novos doentes, o que revelou colesterol total = 7,1 mmol/l, TG = 3,9, HDL-C 1,2 mmol/l.

i. É possível efetuar um cálculo do risco cardiovascular, dado que só existe uma leitura da tensão arterial na qual se pode basear o cálculo? S/N

ii. Quais são os grupos que não são adequados para a estimativa do risco cardiovascular de acordo com as Diretrizes Britânicas Conjuntas?

iii. A história de doença cardiovascular do pai é significativa para efetuar um cálculo de risco cardiovascular? S/N

iv. Qual é a diferença entre CHD e risco cardiovascular?

v. Que outras alterações significativas foram delineadas nas diretrizes da BHS no que diz respeito à estimativa do risco cardiovascular?

vi. Esta senhora deve começar a tomar aspirina?

vii. Que tratamento inicial é sugerido pelas diretrizes da BHS para a tensão arterial desta senhora?

1. iniciar o tratamento com um beta-bloqueador e fazer o rastreio de causas secundárias e realizar um ECG

2. iniciar o tratamento com uma tiazida, detetar causas secundárias e efetuar um ECG

3. rastrear causas secundárias, efetuar um ECG e medir novamente a tensão arterial semanalmente; se a tensão arterial se mantiver elevada, tratar

4. nenhuma das opções anteriores.

viii. Enquanto fazia a análise ao sangue para o rastreio dos lípidos, a enfermeira também assinalou a caixa no formulário de sangue para a CK, que revelou um aumento acentuado (predominantemente CK-MM). Qual é a causa provável da hiperlipidémia desta senhora?

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