Diagnóstico de FH

• uma história familiar de doença cardíaca coronária prematura deve ser sempre avaliada numa pessoa que esteja a ser considerada para um diagnóstico de FH
• no que diz respeito a crianças em risco de FH devido a um progenitor afetado
  • O NICE sugere que os seguintes testes de diagnóstico devem ser efectuados até aos 10 anos de idade ou o mais cedo possível depois disso
    • um teste de ADN se a mutação familiar for conhecida
    • medição da concentração de colesterol LDL se a mutação familiar não for conhecida
    • ao excluir um diagnóstico de FH, deve ser repetida uma nova medição do colesterol LDL após a puberdade, porque as concentrações de colesterol LDL mudam durante a puberdade
• considerar a possibilidade de FH em adultos com colesterol elevado (colesterol total tipicamente superior a 7,5 mmol/l), especialmente quando existe uma história pessoal ou familiar de doença coronária prematura
  • excluir causas secundárias de hipercolesterolemia antes de se considerar o diagnóstico de FH
  • o diagnóstico de FH deve ser efectuado utilizando os critérios de Simon Broome, que incluem uma combinação de história familiar, sinais clínicos (especificamente xantomas tendinosos), concentração de colesterol e testes de ADN
    • Critérios de diagnóstico de Simon Broome para indivíduos-índice (probandos)
      • Hipercolesterolemia familiar definitiva (FH) se o doente tiver:

• Evidência baseada no ADN de uma mutação do recetor de LDL, de uma apo B-100 familiar defeituosa ou de uma mutação PCSK9
  • para estudos moleculares de doentes com suspeita de FH, um ensaio PCR padrão que pode detetar mutações no gene PCSK9 (D374Y), no gene apoB (R3500Q) e no gene LDL-R (18 mutações mais comuns). Estas são as 20 mutações mais comuns observadas na população do Reino Unido
  • o teste pode detetar 50-80% dos portadores de mutações do gene FH, dependendo da população testada
    
    

• possível FH se o paciente tiver concentrações de colesterol como definido na tabela e pelo menos um dos seguintes factores
• História familiar de enfarte do miocárdio: idade inferior a 50 anos em familiares de segundo grau ou idade inferior a 60 anos em familiares de primeiro grau
• Antecedentes familiares de colesterol total elevado: superior a 7,5 mmol/l em familiar adulto de primeiro ou segundo grau ou superior a 6,7 mmol/l em criança, irmão ou irmã com idade inferior a 16 anos

• considerar um diagnóstico clínico de FH homozigótica em adultos com uma concentração de colesterol de lipoproteínas de baixa densidade (LDL-C) superior a 13 mmol/l e em crianças/jovens com uma concentração de LDL-C superior a 11 mmol/l. Todas as pessoas com um diagnóstico clínico de FH homozigótica devem ser encaminhadas para um centro especializado
  
  
• para confirmar o diagnóstico de FH, os profissionais de saúde devem efetuar duas medições da concentração de colesterol LDL, uma vez que existe variabilidade biológica e analítica
  
• a ausência de sinais clínicos (por exemplo, xantomas tendinosos) em adultos e crianças/jovens não exclui o diagnóstico de FH
  
  
• ao considerar um diagnóstico de FH, os profissionais de saúde com experiência em FH devem utilizar terminologia pedigree normalizada para documentar, sempre que possível, pelo menos um pedigree de três gerações
  • devem incluir a idade de início da doença coronária dos familiares, as concentrações lipídicas e a história de tabagismo. No caso de familiares falecidos, devem ser documentadas a idade e a causa da morte, bem como o historial de tabagismo. Se possível, o indivíduo que efectua o exame deve verificar esta informação com outros membros da família
• a ultrassonografia do tendão de Aquiles não é recomendada para o diagnóstico de HF
  
  
• Teste de FH em crianças:
  • iEm crianças dos 0 aos 10 anos de idade em risco de FH devido a um progenitor afetado, oferecer um teste de ADN na primeira oportunidade. Se o teste de uma criança em risco não tiver sido efectuado até aos 10 anos de idade, oferecer uma oportunidade adicional para um teste de ADN
  • iNas crianças em risco de FH homozigótica devido a dois progenitores afectados ou devido à presença de sinais clínicos, por exemplo, depósitos lipídicos cutâneos (xantomas), a concentração de colesterol LDL deve ser medida antes dos 5 anos de idade ou na primeira oportunidade depois disso. Se a concentração de LDL-C for superior a 11 mmol/l, deve ser considerado um diagnóstico clínico de FH homozigótica

Suspeitar de hipercolesterolemia familiar (HF) como um possível diagnóstico em adultos com (1):

• um nível de colesterol total superior a 7,5 mmol/l e/ou
• uma história pessoal ou familiar de doença coronária prematura (um evento antes dos 60 anos num indivíduo índice ou num familiar de primeiro grau)

Pesquisar sistematicamente os registos dos cuidados primários de pessoas (1):

• com menos de 30 anos, com uma concentração de colesterol total superior a 7,5 mmol/l e
• 30 anos ou mais, com uma concentração de colesterol total superior a 9,0 mmol/l
• uma vez que estas são as pessoas com maior risco de FH

Utilizar os critérios de Simon Broome ou da Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) para efetuar um diagnóstico clínico de FH nos cuidados primários (1)

Encaminhar a pessoa para um serviço especializado em FH para efetuar um teste de ADN se preencher os critérios de Simon Broome para FH possível ou definitiva, ou se tiver uma pontuação DLCN superior a 5.

Informar todas as pessoas que têm uma mutação identificada como diagnóstico de FH de que têm um diagnóstico inequívoco de FH, mesmo que a sua concentração de colesterol LDL não cumpra os critérios de diagnóstico

Critérios de diagnóstico de FH propostos pela American Heart Association (3)

• na ausência de testes genéticos, é diagnosticada a FH heterozigótica (HeFH)
  • se o LDL-C for >= 160 mg/dL (4,1 mmol/L) numa criança ou >=190 mg/dL (4,9 mmol/L) num adulto, confirmado em 2 ocasiões, com um familiar de primeiro grau igualmente afetado, ou com doença arterial coronária (DAC) prematura, ou com uma mutação causadora de FH
    
    
• é diagnosticada FH homozigótica (HoFH)
  • se o colesterol LDL > 400 mg/dL (10 mmol/L) e um ou ambos os progenitores tiverem FH diagnosticada clinicamente ou por teste genético
    
    
  • se um indivíduo tiver um colesterol LDL não tratado >560 mg/dL (14 mmol/L) ou se o colesterol LDL for >400 mg/dL (10 mmol/L) com doença valvular aórtica ou xantomas antes dos 20 anos de idade, a FHH é altamente provável

Notas:

• As ferramentas de estimativa do risco de doença coronária, como as baseadas no algoritmo de Framingham, não devem ser utilizadas porque as pessoas com FH já têm um risco elevado de doença coronária prematura

Referências:

• (1) NICE (novembro de 2017). Identificação e gestão da hipercolesterolemia familiar
• (2) JBS2: Diretrizes da Joint British Societies sobre a prevenção de doenças cardiovasculares na prática clínica. Heart 2005; 91 (Supp 5).
• (3) Gidding SS, et al.; American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Young Committee of Council on Cardiovascular Disease in Young, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Functional Genomics and Translational Biology, and Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health . A agenda para a hipercolesterolemia familiar: uma declaração científica da American Heart Association. Circulation. 2015;132(22):2167-2192.