Iniciar ou mudar de um IMAO

O resumo das diretrizes relativas à mudança para ou de um IMAO indica (1):

• é necessário cuidado ao mudar de antidepressivo.
• quando se muda de um inibidor da monoamina-oxidase (IMAO) ou de moclobemida (um inibidor reversível da monoamina-oxidase tipo A - RIMA) para outro antidepressivo, o primeiro antidepressivo deve ser retirado gradualmente e descontinuado antes de se iniciar o segundo antidepressivo
• no caso de mudanças que envolvam um IMAO, é sempre aconselhado um período de washout
• os doentes devem ser avaliados numa base individual para determinar a rapidez com que a mudança pode ser feita, avaliando o historial de reacções de descontinuação, a medicação concomitante e a gravidade da depressão
• deve ser considerado o potencial de erros de medicação

Síndrome de descontinuação dos IMAO (2):

• as reacções à descontinuação dos IMAO, particularmente as relatadas com a tranilcipromina, tendem a ser mais graves do que com outros antidepressivos (2)
• as caraterísticas podem incluir:
  • (i) um agravamento dos sintomas depressivos, excedendo a gravidade do estado que originalmente levou ao tratamento
  • (ii) um estado confusional agudo com desorientação, delírios paranóicos e alucinações
  • (iii) sintomas de ansiedade, incluindo hiperacusia e despersonalização

Os IMAO não reversíveis, como a fenelzina, os antidepressivos combinados e o reforço com lítio dos antidepressivos só devem, normalmente, ser prescritos por profissionais de saúde mental especializados (3)

• quando se muda de um IMAO não reversível: é necessário um período de eliminação de 2 semanas (não prescrever outros antidepressivos por rotina durante este período) (3)
  • 3 semanas com clomipramina ou imipramina (4). Apenas psiquiatras experientes devem utilizar tricíclicos selecionados em conjunto com IMAO, uma vez que tal é potencialmente fatal. Não há provas de que a combinação seja mais eficaz do que quando qualquer um dos constituintes é utilizado isoladamente
  • a combinação de tranilcipromina com clomipramina é particularmente perigosa (4)

Foram relatados casos de hiperatividade, hipertonia, hiperpirexia, coma e morte associados ao uso de tranilcipromina em combinação com antidepressivos tricíclicos; os antidepressivos tetracíclicos também devem ser evitados. A utilização de clomipramina em doentes que já estejam a tomar tranilcipromina pode ser particularmente perigosa (4)

A alternância entre os antidepressivos inibidores selectivos da recaptação da serotonina (SSRI), tricíclicos (TCA) e inibidores da recaptação da serotonina-noradrenalina (SNRI) e um inibidor da monoamina-oxidase (IMAO) ou moclobemida (um inibidor reversível da monoamina-oxidase tipo A - RIMA) requer um período de washout entre a interrupção de um agente e o início de outro para evitar o risco potencial de síndrome da serotonina

• o primeiro antidepressivo deve ser retirado gradualmente ao longo de várias semanas e o segundo antidepressivo deve ser iniciado após um período de eliminação adequado
  
  

Mudança para um IMAO ou moclobemida:

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a. SSRI para moclobemida

• ao mudar de um SSRI para a moclobemida, o Resumo das Caraterísticas do Medicamento (RCM) para o citalopram, a fluvoxamina, a sertralina e a paroxetina recomenda um período de washout de sete dias antes de iniciar a moclobemida, enquanto outras fontes sugerem um período de washout mais longo de 13 dias para a sertralina devido à sua semi-vida
• a fluoxetina tem uma semi-vida mais longa do que os outros SSRI, pelo que se recomenda um período de washout de cinco a seis semanas antes de iniciar a moclobemida

b. TCA para IMAO

• ao mudar de um TCA para um IMAO, o conselho geral é permitir um período de eliminação de pelo menos sete dias antes de iniciar o tratamento com IMAO de baixa dosagem
  • no entanto, o RCM dos comprimidos de fenelzina aconselha um período de eliminação de 14 dias após a interrupção de uma TCA - deve ser alargado para 21 dias se a TCA for a clomipramina ou a imipramina, uma vez que estas são inibidores mais potentes da recaptação da serotonina e o risco de síndrome da serotonina será consequentemente aumentado
  • A BNF sugere um período de washout de sete a 14 dias, alargado para 21 dias se a clomipramina ou a imipramina tiverem sido tomadas
  • as mudanças que envolvam a tranilcipromina, a fenelzina, a clomipramina ou a imipramina apresentam maior risco de reacções adversas devido aos seus efeitos potentes na recaptação da serotonina
    • a mudança entre qualquer um destes agentes deve ser efectuada com extrema cautela

c. Retirada de IMAO

• a retirada de um IMAO deve ser feita durante quatro semanas ou mais se surgirem sintomas de abstinência (6 meses em doentes que tenham estado em tratamento de manutenção a longo prazo)
  • Os sintomas de abstinência dos IMAO incluem náuseas, vómitos, mal-estar, pesadelos, agitação, irritabilidade, perturbações do movimento, insónia, lentidão da fala e convulsões. Os sintomas geralmente respondem ao início da terapia com uma dose baixa de IMAO, seguida de uma titulação cautelosa e descontinuação

d. Agomelatina

• a agomelatina é um agente antidepressivo com ação agonista selectiva nos receptores da melatonina e ação antagonista selectiva nos receptores 5HT-2C da serotonina
• não afecta a captação de serotonina, noradrenalina ou dopamina
• a retirada abrupta da agomelatina não foi associada a sintomas de descontinuação significa que não é necessário reduzir a dose aquando da interrupção do tratamento
• não foram notificados problemas significativos quando a agomelatina é tomada com a maioria dos outros antidepressivos, pelo que os doentes podem ser mudados de e para estes com risco negligenciável
• quando se muda de um IMAO para a agomelatina, esta pode ser iniciada enquanto se retira gradualmente o primeiro antidepressivo.

e. Vortioxetina

• A vortioxetina é um antidepressivo relativamente recente e a experiência com a sua substituição é limitada, pelo que é necessário um cuidado acrescido
• ao mudar para outro antidepressivo, as doses superiores a 10 mg devem ser reduzidas para 10 mg durante um período de 7 dias antes de parar e iniciar o novo antidepressivo
• ao mudar de vortioxetina para um IMAO, o fabricante recomenda um intervalo de 14 dias [16]. Outra fonte sugere um intervalo de 21 dias [2].

Mudança de um IMAO ou moclobemida para SSRI, TCA ou antidepressivos relacionados

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Notas:

• os sintomas da síndrome de descontinuação de antidepressivos são prováveis quando um medicamento é interrompido abruptamente após a administração regular durante seis semanas ou mais
  • a maioria dos antidepressivos deve ser retirada através da redução gradual da dose durante um mínimo de quatro semanas, utilizando os sintomas do doente como guia para a velocidade de retirada
    • a fluoxetina e a vortioxetina são as excepções. Devido às suas semividas longas, a vortioxetina pode ser interrompida abruptamente, tal como a fluoxetina numa dose de 20 mg por dia (em doses mais elevadas, é necessária uma interrupção gradual com a fluoxetina)

Referência:

• NHS Specialist Pharmacy Service (abril de 2019). Como mudar entre os inibidores da monoamina oxidase e os antidepressivos SSRI, tricíclicos ou afins?
• Anderson IM et al (2000). Orientações baseadas em provas para o tratamento de perturbações depressivas com antidepressivos: uma revisão das orientações da Associação Britânica de Psicofarmacologia de 1993. J Psychopharmacol; 14: 3-20.
• NICE (junho de 2019). Tratamento antidepressivo em adultos.
• Grupo Consultivo de Medicamentos de Dorset. Diretrizes de cuidados partilhados para a utilização de inibidores da monoamina oxidase (IMAO) - Fenelzina e Isocarboxazida (Acesso em 18/9/2019)