Ablação percutânea por radiofrequência na FA

• ablação percutânea por radiofrequência é uma opção de tratamento para doentes sintomáticos com fibrilhação auricular refractária à terapêutica com fármacos anti-arrítmicos ou quando a terapêutica médica está contra-indicada devido a co-morbilidade ou intolerância (1)
  • A descoberta de que as veias pulmonares são o local de início da FA levou ao desenvolvimento de procedimentos curativos baseados em cateteres. Estes envolvem a administração de energia de radiofrequência com o objetivo de isolar eletricamente as veias pulmonares da aurícula esquerda. Houve uma evolução destas técnicas desde 1997 e atualmente a taxa de sucesso esperada é de cerca de 80% em mãos experientes (2)
    
    
• procedimento (1)
  • um procedimento minimamente invasivo que é normalmente efectuado sob sedação
  • o cateter é inserido na veia femoral e avança para o coração, utilizando orientação fluoroscópica por raios X para garantir o posicionamento correto
    • o acessório na ponta do cateter envia energia de radiofrequência, produzindo calor que danifica a área-alvo da via de condução
  • são realizados testes electrofisiológicos antes do procedimento para identificar e mapear a origem dos sinais eléctricos anormais
  • podem ser utilizadas diferentes estratégias, incluindo a ablação linear na aurícula esquerda ou direita e a ablação focal da veia pulmonar para isolar os factores de desencadeamento da fibrilhação auricular que têm origem na veia pulmonar
    
    
• eficácia (1)
  • os resultados de um grande inquérito revelaram que 76% (6644/8745) dos doentes tratados tiveram uma resolução dos sintomas de fibrilhação auricular após um seguimento médio de 12 meses (esta proporção variou entre 22% e 91% entre diferentes centros)
    
    
• complicações (1)
  • foi registada uma taxa de complicações de 6% (524/8745) no estudo de 8745 doentes que tinham sido submetidos a ablação percutânea por radiofrequência para fibrilhação auricular
    • as complicações mais significativas relatadas neste estudo foram quatro mortes precoces (< 1%), 20 acidentes vasculares cerebrais (< 1%), 47 ataques isquémicos transitórios (1%), 117 casos de estenose da veia pulmonar (1%), 107 episódios de tamponamento cardíaco (1%) e 37 casos de fístula arteriovenosa (< 1%)
  • estudos demonstram que 2% e 4% dos pacientes (12/589 e 340/8745, respetivamente) desenvolveram flutter atrial atípico de novo início após serem submetidos à ablação percutânea por radiofrequência
  • numa série de casos de 632 procedimentos, foi relatada uma taxa de perfuração cardíaca de 2% (15 procedimentos), cada caso exigindo pericardiocentese: todos os pacientes afectados sobreviveram

A crioablação percutânea com balão para isolamento da veia pulmonar na fibrilhação auricular é também uma opção de tratamento (3)

• procedimento:
  • com o doente sob anestesia geral, ou com anestesia local e sedação, são introduzidos cateteres por via percutânea através de uma ou ambas as veias femorais
    • um ou mais cateteres com eléctrodos são colocados no coração para permitir a estimulação. Um cateter de eléctrodos adicional é colocado numa veia ou no coração para permitir a estimulação do nervo frénico
    • uma ou duas bainhas são introduzidas na aurícula esquerda por via transeptal. Um cateter de mapeamento circular multipolar (para registar os sinais eléctricos dos óstios das veias pulmonares) e o cateter de crioablação com balão são passados através das duas bainhas
    • O cateter de crioablação com balão é colocado num dos óstios da veia pulmonar e o balão é insuflado para permitir um contacto contínuo entre o balão e o miocárdio auricular. O bom contacto é confirmado fluoroscopicamente através da injeção de contraste na veia pulmonar através do lúmen do cateter-balão
      • após um posicionamento satisfatório do cateter-balão, este é arrefecido em rajadas de cerca de 4 minutos, de modo a obter um isolamento circunferencial das células responsáveis pela arritmia. A avaliação é efectuada com o cateter de mapeamento. Cada uma das veias pulmonares é tratada da mesma forma, até que todas estejam isoladas eletricamente
        
        
• eficácia:
  • numa série de casos de 346 doentes tratados por crioablação por balão (tratamento completado por cateter de crioablação se o isolamento não for conseguido), o ritmo sinusal foi mantido sem fármacos antiarrítmicos em 74% (159, denominador não indicado) dos doentes com fibrilhação auricular paroxística e 42% (13/31) dos doentes com fibrilhação auricular persistente (seguimento não indicado)
    
    
• complicações
  • uma série de casos de 346 pacientes relatou tamponamento pericárdico periprocedimento em 2 pacientes, ambos tratados com sucesso por drenagem pericárdica e sem a necessidade de cirurgia
    • uma série de casos comparativa de 133 pacientes relatou derrame pericárdico dentro de 24 horas em 11% (5/46) dos pacientes tratados por crioablação com balão e em 16% (14/87) dos pacientes tratados por ablação por radiofrequência (foi necessária drenagem em 1 paciente em cada grupo; todos os outros derrames resolveram-se espontaneamente)
    • lesão do nervo frénico direito em 8% (26/346) dos doentes durante a crioablação com balão da veia pulmonar superior direita.
    • Uma série de casos comparativa de 74 pacientes tratados por crioablação com balão (n = 67) ou criocateter (n = 7) relatou ulceração esofágica identificada por endoscopia em 17% (6/35) dos pacientes e em 0/7 pacientes, respetivamente, no prazo de 1 semana após o procedimento. Todos eram assintomáticos e resolveram-se no prazo de 3 meses
    • acidente vascular cerebral ou ataque isquémico transitório foi notificado em menos de 1% dos doentes (4/1241) na revisão sistemática

As diretrizes da NICE para a fibrilhação auricular indicam (4):

• estratégia de ritmo e ablação
  • considerar a estimulação e a ablação do nódulo atrioventricular para pessoas com fibrilhação auricular permanente com sintomas ou disfunção ventricular esquerda que se pensa ser causada por taxas ventriculares elevadas
    
    
  • ao considerar a estimulação e a ablação do nódulo atrioventricular, reavaliar os sintomas e a consequente necessidade de ablação após a estimulação ter sido efectuada e o tratamento medicamentoso ter sido optimizado
    
    
  • considerar a ablação por cateter da aurícula esquerda antes da estimulação e da ablação do nódulo atrioventricular em pessoas com fibrilhação auricular paroxística ou insuficiência cardíaca causada por fibrilhação auricular não permanente (paroxística ou persistente)
    
    
• ablação da aurícula esquerda
  
  
  • se o tratamento medicamentoso não for bem sucedido, não for adequado ou não for tolerado em pessoas com fibrilhação auricular paroxística ou persistente sintomática:
    • considerar a ablação por radiofrequência ponto-a-ponto ou
    • se a ablação por radiofrequência ponto a ponto for considerada inadequada, considerar a ablação por criobalão ou a ablação por balão laser
      
      
  • considerar a ablação cirúrgica da aurícula esquerda em simultâneo com outra cirurgia cardiotorácica para pessoas com fibrilhação auricular sintomática
    
    
• prevenção da recorrência após a ablação
  • considerar o tratamento com fármacos antiarrítmicos durante 3 meses após a ablação da aurícula esquerda para prevenir a recorrência da fibrilhação auricular, tendo em conta as preferências da pessoa e os riscos e potenciais benefícios
  • reavaliar a necessidade de tratamento com fármacos antiarrítmicos 3 meses após a ablação da aurícula esquerda

Notas (2):

• vários estudos demonstraram que a ablação por cateter é superior aos medicamentos antiarrítmicos na manutenção do ritmo sinusal
• as taxas de sucesso da ablação são mais elevadas em doentes com FA paroxística e em FA persistente com menos de 12 meses de duração
• é menos provável que a ablação seja bem sucedida na presença de doença cardíaca estrutural avançada, ou em FA persistente de longa duração

Referência:

1. NICE (abril de 2006). Ablação percutânea por radiofrequência para fibrilhação auricular
2. British Heart Foundation Factfile (maio de 2012). Fibrilhação auricular - diagnóstico e gestão.
3. NICE (maio de 2012). Crioablação percutânea com balão para isolamento da veia pulmonar na fibrilhação auricular
4. NICE (abril de 2021). Fibrilhação auricular