ACTIVE W (clopidogrel mais aspirina versus anticoagulação na fibrilhação auricular)

A fibrilhação auricular é uma arritmia cardíaca comum, especialmente nos idosos, e afecta mais de 1% da população.

• A fibrilhação auricular aumenta o risco de acidente vascular cerebral e de outros eventos vasculares
  • a terapêutica anticoagulante oral, como a varfarina, reduz o AVC em dois terços em comparação com a ausência de tratamento e, em comparação com a aspirina, a terapêutica anticoagulante oral reduz o risco de AVC em 45% e reduz os eventos cardiovasculares em 29% (1)
• o ensaio ACTIVE W foi concebido para avaliar se o clopidogrel mais a aspirina era não inferior à terapia de anticoagulação oral para a prevenção de eventos vasculares
  • os pacientes elegíveis e dispostos a receber terapia anticoagulante oral foram incluídos no ACTIVE W, no qual o clopidogrel mais aspirina foi comparado com a terapia anticoagulante oral
  • doentes elegíveis para o estudo:
    • os doentes apresentavam evidência electrocardiográfica de fibrilhação auricular e pelo menos uma das seguintes caraterísticas
      • idade igual ou superior a 75 anos
      • em tratamento para hipertensão sistémica;
      • acidente vascular cerebral prévio, ataque isquémico transitório ou embolia sistémica não relacionada com o SNC
      • disfunção ventricular esquerda com fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior a 45%
      • doença arterial periférica
    • se os doentes tivessem entre 55 e 74 anos de idade e não preenchessem um dos outros critérios de inclusão, era-lhes exigido que tivessem diabetes mellitus que exigisse terapêutica medicamentosa ou doença arterial coronária prévia
    • os pacientes foram excluídos se tivessem qualquer um dos seguintes: contraindicação para clopidogrel ou para anticoagulante oral (como válvula cardíaca mecânica protética); úlcera péptica documentada nos 6 meses anteriores; hemorragia intracerebral anterior; trombocitopenia significativa (contagem de plaquetas <50×109/L); ou estenose mitral
  • protocolo do estudo:
    • os doentes foram distribuídos aleatoriamente para receber terapêutica anticoagulante oral (rácio normalizado internacional alvo de 2-0-3-0; n=3371) ou clopidogrel (75 mg por dia) mais aspirina (75-100 mg por dia recomendado; n=3335)
    • o resultado primário foi a primeira ocorrência de AVC, embolia sistémica não-SNC, enfarte do miocárdio ou morte vascular. As análises foram feitas por intenção de tratar.
  • resultados:
    • o estudo foi interrompido precocemente devido à clara evidência de superioridade da terapia de anticoagulação oral
      • registaram-se 165 eventos primários em doentes sob terapêutica anticoagulante oral (risco anual de 3-93%) e 234 em doentes sob clopidogrel mais aspirina (risco anual de 5-60%; risco relativo de 1-44 (1-18-1,76; p=0,0003)
      • os doentes em terapia anticoagulante oral que já estavam a receber este tratamento no início do estudo tiveram uma tendência para uma maior redução de eventos vasculares (risco relativo 1-50, 95% CI 1-19-1-89) e um risco significativamente (p=0-03 para interação) menor de hemorragia major com terapia anticoagulante oral (1,30; 0,94-1,79) do que os doentes que não estavam a receber este tratamento no início do estudo (1-27, 0-85-1-89 e 0-59, 0-32-1-08, respetivamente).
  • os autores do estudo concluíram que a terapia de anticoagulação oral é superior ao clopidogrel mais aspirina para a prevenção de eventos vasculares em pacientes com fibrilação atrial com alto risco de acidente vascular cerebral, especialmente naqueles que já estão a tomar terapia de anticoagulação oral
  • uma análise de acompanhamento concluiu que:
    • em doentes com fibrilhação auricular para os quais a terapêutica com antagonistas da vitamina K não era adequada, a adição de clopidogrel à aspirina reduziu o risco de eventos vasculares major, especialmente AVC, e aumentou o risco de hemorragia major
      • o AVC ocorreu em 296 doentes que receberam clopidogrel (2,4% por ano) e em 408 doentes que receberam placebo (3,3% por ano) (risco relativo, 0,72; IC 95%, 0,62 a 0,83; P<0,001)
      • o enfarte do miocárdio ocorreu em 90 doentes que receberam clopidogrel (0,7% por ano) e em 115 que receberam placebo (0,9% por ano) (risco relativo, 0,78; IC 95%, 0,59 a 1,03; P=0,08)
      • hemorragias maiores ocorreram em 251 pacientes que receberam clopidogrel (2,0% por ano) e em 162 pacientes que receberam placebo (1,3% por ano) (risco relativo, 1,57; IC 95%, 1,29 a 1,92; P<0,001)

Referência:

1. Grupo de redação do ACTIVE em nome dos investigadores do ACTIVE. Clopidogrel mais aspirina versus anticoagulação oral para a fibrilhação auricular no Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): um ensaio aleatório controlado. Lancet. 2006 Jun 10;367(9526):1903-12
2. ACTIVE Investigators, Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeffer M, Chrolavicius S, Yusuf S.Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 May 14;360(20):2066-78.