Algoritmo proposto por McMurray e Packer para a insuficiência cardíaca crónica com fração de ejeção reduzida (ICFrEF) 2020

Proposta de um novo algoritmo para a insuficiência cardíaca crónica na ICFER (insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida) em doentes em que a terapêutica diurética atingiu a euvolemia (1):

• Passo 1: Início simultâneo de um beta-bloqueador e de um inibidor do transportador de sódio e glucose 2 (SGLT2i)
  
  
• Passo 2: Adição de sacubitril/valsartan, no prazo de 1-2 semanas após o Passo 1. Se a PASI for inferior a 100 mmHG, pode ser prudente avaliar primeiro a tolerância com um BRA antes de mudar para um ARNI (inibidor do recetor da angiotensina-neprilisina)
  
  
• Etapa 3: Adição de um antagonista dos receptores de mineraolocorticóides (ARM), no prazo de 1-2 semanas após a etapa 2, se a função renal não estiver gravemente comprometida e os níveis séricos de potássio estiverem normais. Os ARMs também podem ser iniciados na Etapa 2 em pacientes com hipotensão problemática.

O algoritmo pode ser individualizado de acordo com circunstâncias específicas e é mais adequado para doentes em ambulatório.

É necessário ter cuidado em pacientes hospitalizados com IC descompensada.

Esta abordagem permite o tratamento com beta-bloqueador, SGLT2i, ARNI e MRA num prazo de 4 semanas. Após este período, deve proceder-se à atualização para as doses alvo.

O novo algoritmo baseia-se em cinco princípios:

1) a magnitude do benefício terapêutico de cada classe de medicamentos é independente dos benefícios terapêuticos de outras classes de medicamentos

2) os medicamentos fundamentais são eficazes na redução da morbilidade e da mortalidade com doses iniciais baixas

3) a adição de uma nova classe de fármacos ao tratamento produz um maior benefício do que o aumento da dose das classes de fármacos existentes - as doses alvo são frequentemente apenas modestamente mais eficazes em comparação com as doses iniciais na redução do risco de morte CV

4) a segurança e a tolerabilidade podem ser melhoradas através da sequenciação correta das classes de medicamentos

5) grande parte dos benefícios dos tratamentos de base pode ser observada no prazo de 30 dias

Por conseguinte, a terapêutica com as quatro classes de fármacos deve ser efectuada no prazo de 4 semanas.

A abordagem convencional parte do princípio de que os ensaios clínicos testaram a eficácia e a segurança de cada classe de fármacos na presença de todas as terapêuticas de base em doses-alvo - no entanto, a maioria dos doentes nos ensaios de insuficiência cardíaca estava, na realidade, a receber doses de tratamento recomendadas inferiores às baseadas na evidência (1,2). Além disso, se considerarmos ensaios como o DAPA-HF e o EMPEROR-reduced, então uma proporção substancial de doentes não foi tratada com um ARM ou ARNI.

McMurray e Packer esperam que este facto evite a morte por IC e os internamentos por IC e melhore a tolerabilidade dos tratamentos administrados concomitantemente ou subsequentemente.

Referência:

• McMurray JJV e Packer M. How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction? Uma redefinição da medicina baseada em evidências. Circulation. 2020 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052926
• Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG, Horowitz JD, Massie BM, Ryden L, Thygesen K, Uretsky BF. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. Grupo de estudo ATLAS. Circulation. 1999; 100: 2312-2318.