Orientações NICE - insuficiência cardíaca crónica (ICC)

O NICE definiu várias recomendações fundamentais relativas à gestão da insuficiência cardíaca (1):

Diagnóstico

• encaminhar urgentemente os doentes com suspeita de insuficiência cardíaca e enfarte do miocárdio (IM) prévio, para a realização de ecocardiografia 2D com Doppler transtorácico e avaliação especializada no prazo de 2 semanas (1)
• encaminhar urgentemente as pessoas com suspeita de insuficiência cardíaca e um nível de NT-proBNP superior a 2000 ng/litro (236 pmol/litro) para uma avaliação especializada e um ecocardiograma transtorácico no prazo de 2 semanas - uma vez que níveis muito elevados de NT-proBNP implicam um mau prognóstico
  
  
• encaminhar as pessoas com suspeita de insuficiência cardíaca e um nível de NT-proBNP entre 400 e 2000 ng/litro (47 a 236 pmol/litro) para uma avaliação especializada e um ecocardiograma transtorácico no prazo de 6 semanas
  
  
• analisar causas alternativas para os sintomas de insuficiência cardíaca em pessoas com níveis de NTproBNP inferiores a 400 ng/litro. Se ainda existir a preocupação de que os sintomas possam estar relacionados com insuficiência cardíaca, discutir com um médico com formação de subespecialidade em insuficiência cardíaca
  
  
• realizar ecocardiograma transtorácico para excluir doença valvular importante, avaliar a função sistólica (e diastólica) do ventrículo (esquerdo) e detetar shunts intracardíacos
  • se a ecocardiografia transtorácica produzir uma imagem fraca
    • considerar métodos alternativos de imagiologia do coração (por exemplo, angiografia com radionuclídeos [varrimento de aquisição multigated], RMN cardíaca ou ecocardiografia transesofágica)
      
      
• ter em atenção que:
  • a obesidade, a origem familiar africana ou afro-caribenha ou o tratamento com diuréticos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA), beta-bloqueadores, bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) ou antagonistas dos receptores de mineralocorticóides (ARM) podem reduzir os níveis de péptidos natriuréticos séricos
    
    
  • Os níveis elevados de péptidos natriuréticos séricos podem ter outras causas que não a insuficiência cardíaca (por exemplo, idade superior a 70 anos, hipertrofia ventricular esquerda, isquemia, taquicardia, sobrecarga do ventrículo direito, hipoxemia [incluindo embolia pulmonar], disfunção renal [TFGe inferior a 60 ml/minuto/1,73m2], sépsis, doença pulmonar obstrutiva crónica, diabetes ou cirrose hepática)

Tratamento de primeira linha:

• Oferecer inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e beta-bloqueadores licenciados para a insuficiência cardíaca a todos os doentes com insuficiência cardíaca devida a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Utilizar o critério clínico para decidir qual o medicamento a iniciar primeiro
  • Inibidor da ECA
    • O NICE recomenda que todos os doentes com disfunção ventricular esquerda tomem um inibidor da ECA (1,2)
    • É necessária a consulta de um especialista para os doentes que necessitam de doses elevadas de diuréticos ou que apresentem um agravamento da função renal em qualquer fase - note-se que é inevitável algum grau de deterioração da função renal após o início dos inibidores da ECA, mas se este for pequeno, apenas é necessária monitorização
  • bloqueadores beta
    • Introduzir os beta-bloqueadores de uma forma "começar devagar, ir devagar". Avaliar a frequência cardíaca e o estado clínico após cada titulação. Medir a tensão arterial antes e depois de cada incremento de dose de um beta-bloqueador
      • A terapêutica com beta-bloqueadores deve ser iniciada com uma dose muito baixa (por exemplo, carvedilol 3,125 mg uma vez por dia) e titulada lentamente ao longo de um período de semanas ou meses. O beta-bloqueador deve ser titulado em intervalos quinzenais (ou mais tempo em doentes mais sensíveis) até uma dose alvo de carvedilol 25-50mg bd ou bisoprolol 10mg od (2,3)
    • oferecer beta-bloqueadores licenciados para a insuficiência cardíaca a todos os doentes com insuficiência cardíaca devida a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, incluindo
      • adultos mais velhos e
      • pacientes com:
        • doença vascular periférica
        • disfunção erétil
        • diabetes mellitus
        • doença pulmonar intersticial e
        • doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) sem reversibilidade
  • antagonistas dos receptores mineralocorticóides (ARM) (antagonistas dos receptores da aldosterona), por exemplo, espironolactona
    • Deve ser proposto um ARM, para além de um inibidor da ECA (ou BRA) e de um bloqueador beta, a pessoas com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, se continuarem a ter sintomas de insuficiência cardíaca
    • medir o sódio e o potássio séricos, e avaliar a função renal, antes e depois de iniciar um ARM e após cada aumento de dose
    • medir a tensão arterial antes e depois de cada incremento de dose de um ARM
    • uma vez atingida a dose-alvo ou a dose máxima tolerada de um ARM, monitorizar o tratamento mensalmente durante 3 meses e, depois, pelo menos de 6 em 6 meses, e sempre que a pessoa se sentir agudamente indisposta

Tratamento alternativo de primeira linha

• Antagonistas dos receptores da angiotensina II (BRA) - podem ser utilizados como alternativa em doentes intolerantes aos inibidores da ECA

Tratamento de segunda linha

• deve obter-se aconselhamento especializado antes de iniciar a terapêutica de segunda linha em doentes com IC devido a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo
• as opções de tratamento especializado incluem (deve procurar aconselhamento especializado):
  • ivabradina
    • uma opção para o tratamento da insuficiência cardíaca crónica em pessoas
      • com insuficiência cardíaca crónica estável de classe II a IV da New York Heart Association (NYHA) com disfunção sistólica e
      • que se encontrem em ritmo sinusal com uma frequência cardíaca igual ou superior a 75 batimentos por minuto (bpm) e
      • que recebem ivabradina em combinação com a terapia padrão, incluindo terapia com beta-bloqueadores, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACE) e antagonistas da aldosterona, ou quando a terapia com beta-bloqueadores é contra-indicada ou não tolerada e
      • com uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 35% ou menos
  • sacubitril valsartan
    • uma opção para o tratamento da insuficiência cardíaca crónica sintomática com fração de ejeção reduzida, apenas em pessoas
      • com sintomas de classe II a IV da New York Heart Association (NYHA) e
      • com uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 35% ou menos e
      • que já estejam a tomar uma dose estável de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) ou BRA
  • hidralazina em combinação com nitrato
    • procurar aconselhamento especializado e considerar a oferta de hidralazina em combinação com nitrato (especialmente se a pessoa for de origem familiar africana ou caribenha e tiver insuficiência cardíaca moderada a grave [classe III/IV da NYHA] com fração de ejeção reduzida)
  • digoxina
    • recomendada em caso de agravamento ou insuficiência cardíaca grave com fração de ejeção reduzida, apesar do tratamento de primeira linha para a insuficiência cardíaca

Monitorização:

• Todos os doentes com insuficiência cardíaca crónica necessitam de monitorização. Esta monitorização deve incluir: A frequência da monitorização deve depender do estado clínico e da estabilidade da pessoa. O intervalo de monitorização deve ser curto (dias a 2 semanas) se o estado clínico ou a medicação tiverem mudado, mas é necessário pelo menos 6 meses para pessoas estáveis com insuficiência cardíaca comprovada.
  • uma avaliação clínica da capacidade funcional, do estado dos fluidos, do ritmo cardíaco (no mínimo, exame do pulso), do estado cognitivo e do estado nutricional
    
    
  • uma revisão da medicação, incluindo a necessidade de alterações e possíveis efeitos secundários
    
    
  • ureia sérica, electrólitos, creatinina e TFGe
    • ter em atenção que este é um valor mínimo. As pessoas com comorbilidades ou com medicamentos co-prescritos necessitarão de uma monitorização adicional. A monitorização do potássio sérico é particularmente importante se a pessoa estiver a tomar digoxina ou um antagonista dos mineralocorticóides (por exemplo, espironolactona)

Para mais informações sobre as orientações, consultar a versão completa das orientações (1).

Referência:

1. NICE (setembro de 2018).Insuficiência cardíaca crónica em adultos: diagnóstico e tratamento
2. NICE (agosto de 2010). Insuficiência cardíaca crónica
3. Medicina Geriátrica (2005); 35 (1):37-42