Peptídeo natriurético de tipo cerebral (BNP de tipo B) na deteção de insuficiência cardíaca congestiva

• as diretrizes clínicas do NICE sobre insuficiência cardíaca (ICC), a utilização do BNP como ferramenta de diagnóstico da insuficiência cardíaca (1,2)
  • encaminhar urgentemente os doentes com suspeita de insuficiência cardíaca e enfarte do miocárdio (IM) prévio, para a realização de ecocardiograma 2D com Doppler transtorácico e avaliação especializada no prazo de 2 semanas (1)
  • encaminhar urgentemente as pessoas com suspeita de insuficiência cardíaca e um nível de NT-proBNP superior a 2000 ng/litro (236 pmol/litro) para uma avaliação especializada e um ecocardiograma transtorácico no prazo de 2 semanas - uma vez que níveis muito elevados de NT-proBNP implicam um mau prognóstico
    
    
  • encaminhar as pessoas com suspeita de insuficiência cardíaca e um nível de NT-proBNP entre 400 e 2000 ng/litro (47 a 236 pmol/litro) para uma avaliação especializada e um ecocardiograma transtorácico no prazo de 6 semanas
    
    
  • analisar causas alternativas para os sintomas de insuficiência cardíaca em pessoas com níveis de NTproBNP inferiores a 400 ng/litro. Se ainda existir a preocupação de que os sintomas possam estar relacionados com insuficiência cardíaca, discutir com um médico com formação de subespecialidade em insuficiência cardíaca
    
    
  • realizar ecocardiograma transtorácico para excluir doença valvular importante, avaliar a função sistólica (e diastólica) do ventrículo (esquerdo) e detetar shunts intracardíacos
    • se a ecocardiografia transtorácica produzir uma imagem fraca
      • considerar métodos alternativos de imagiologia do coração (por exemplo, angiografia por radionuclídeos [aquisição multigated scanning], RMN cardíaca ou ecocardiografia transesofágica)
        
        
  • ter em atenção que:
    • a obesidade, a origem familiar africana ou afro-caribenha ou o tratamento com diuréticos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA), beta-bloqueadores, bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) ou antagonistas dos receptores de mineralocorticóides (ARM) podem reduzir os níveis de péptidos natriuréticos séricos
      
      
    • Níveis elevados de péptidos natriuréticos séricos podem ter outras causas que não a insuficiência cardíaca (por exemplo, idade superior a 70 anos, hipertrofia ventricular esquerda, isquemia, taquicardia, sobrecarga ventricular direita, hipoxemia [incluindo embolia pulmonar], disfunção renal [TFGe inferior a 60 ml/minuto/1,73m2], sépsis, doença pulmonar obstrutiva crónica, diabetes ou cirrose hepática)
      
      
    • o nível de péptido natriurético sérico não diferencia entre insuficiência cardíaca devida a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada

Notas:

• nos doentes do serviço de urgência com dispneia, as concentrações de BNP e de proBNP amino-terminal têm uma precisão diagnóstica semelhante na deteção de doentes com insuficiência cardíaca congestiva (3,4)
  
  
• BNP e proBNP e risco cardiovascular
  • concentrações mais elevadas de BNP ou proBNP estão consistentemente associadas a um maior risco de morte e de eventos cardiovasculares (5)
    • concentrações de proBNP >= 100 ng/l aumentam o risco de mortalidade por todas as causas em doentes com ou sem doença arterial coronária estável (6)
  • existem também provas de que o BNP-pro é um marcador de mortalidade a longo prazo em doentes com doença coronária estável e fornece informações prognósticas para além das fornecidas pelos factores de risco cardiovascular convencionais e pelo grau de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (7)
  • BNP e toponina cardíaca em idosos saudáveis (13)
    • um estudo investigou o valor prognóstico de níveis detectáveis de troponina T cardíaca (TnT) e de níveis elevados de péptido natriurético do tipo N-terminal pró-B (NT-proBNP) numa população de idosos residentes na comunidade
      • revelou que aparentemente os adultos aparentemente saudáveis com TnT detetável ou níveis elevados de NT-proBNP correm um risco acrescido de morte
      • aqueles com níveis elevados tanto de TnT como de NT-proBNP correm um risco ainda maior, e o aumento do risco persiste durante anos
  • proBNP e risco cardiovascular na diabetes tipo 2 (14)
    • O NT-proBNP foi um biomarcador com uma capacidade discriminatória para prever tanto a morte como os eventos CV com tanta precisão como um modelo de risco multivariável em doentes com DM2 com comorbilidade de DCV e/ou DRC. O NT-proBNP melhorou significativamente a estratificação de risco de pacientes com DM2 de alto risco quando adicionado ao modelo de previsão de risco multivariável
      
      
• A medição do BNP foi superior à determinação ecocardiográfica bidimensional da FE na identificação de ICC, independentemente do valor limiar, em doentes com dispneia aguda (8)
• em doentes com fibrilhação auricular (FA)
  • a presença de FA está associada a níveis mais elevados de BNP circulante, sugerindo que deve ser utilizado um limiar de diagnóstico mais elevado em doentes com FA 9)
• é pouco provável que os doentes com um ECG completamente normal e BNP normal tenham insuficiência cardíaca (10)
• BNP e tratamento da insuficiência cardíaca (11):
  • baixas concentrações de BNP tornam improvável a insuficiência cardíaca
    • uma concentração baixa (< 100pg/ml) torna a insuficiência cardíaca improvável
  • níveis elevados de BNP na insuficiência cardíaca predizem um mau prognóstico
    • O BNP plasmático parece ser o preditor individual mais útil do prognóstico. Um nível muito elevado com um tratamento medicamentoso optimizado (acima de 500 pg/ml) sugere um mau prognóstico e um nível baixo (abaixo de 100pg/ml) sugere que o doente terá um bom prognóstico
  • a redução dos níveis de BNP através de um tratamento agressivo melhora o resultado clínico
    • o tratamento com um diurético, um inibidor da ECA ou um bloqueador dos receptores da angiotensina (BRA) reduz a concentração, e os beta-bloqueadores podem inicialmente aumentar mas depois diminuir a concentração sanguínea. A redução da excreção de BNP em caso de disfunção renal grave (creatinina superior a 200 ìmol/l) pode contribuir para o aumento dos níveis plasmáticos de BNP
    • Os doentes com insuficiência cardíaca têm melhores resultados se o médico tiver conhecimento da concentração plasmática de BNP e tentar baixá-la para um nível baixo (<100 pg/ml) através de uma utilização mais agressiva de beta-bloqueadores e inibidores da ECA ou BRA
  • O BNP não é recomendado para o rastreio de disfunção cardíaca na população em geral
  • O NICE afirma que (1):
    • considerar a medição do NT-proBNP (peptídeo natriurético N-terminal pró-tipo B) como parte de um protocolo de otimização do tratamento apenas num contexto de cuidados especializados para pessoas com menos de 75 anos que tenham insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e uma eGFR superior a 60 ml/min/1,73m2
• obesidade e péptidos natiuréticos
  • O principal fator de confusão na interpretação dos péptidos natriuréticos é a presença concomitante de obesidade, que está associada a níveis de BNP/NT-proBNP mais baixos do que o esperado pela gravidade da insuficiência cardíaca (14)

Referências:

• (1) NICE (agosto de 2010). insuficiência cardíaca crónica
• (2) NICE (setembro de 2018). Insuficiência cardíaca crónica em adultos: diagnóstico e tratamento
• (3) Mueller T et al. Precisão diagnóstica do peptídeo natiurético tipo B e do proBNP amino terminal no diagnóstico de emergência de insuficiência cardíaca. Heart 2005; 91: 606-12
• (4) Moe GW et al. O teste do peptídeo natriurético N-terminal pró-tipo B melhora o tratamento de pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca aguda: resultados primários do estudo multicêntrico prospetivo e aleatório canadiano IMPROVE-CHF.Circulation. 2007 Jun 19;115(24):3103-10.
• (5) Marz W et al. O peptídeo natriurético N-terminal pró-tipo B prediz a mortalidade total e cardiovascular em indivíduos com ou sem doença arterial coronária estável: o Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health Study.Clin Chem. 2007 Jun;53(6):1075-83.
• (6) Doust JA et al. How well des B-type natriuretic peptide predict death and cardiac events in patients with heart failure: systematic review. BMJ 2005;330:625
• (7) Kragelund C et al. N-terminalpro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in stable coronary heart disease. N Eng J Med 2005;352:666-75
• (8) Steg PG et al. Peptídeo natriurético do tipo B e determinação ecocardiográfica da fração de ejeção no diagnóstico de insuficiência cardíaca congestiva em doentes com dispneia aguda. Chest 2005;128:21-9.
• (9) Knudsen CW et al. Impacto da fibrilhação auricular no desempenho diagnóstico da concentração de péptido natriurético de tipo B em doentes dispneicos: uma análise do Breathing Not Properly Multinational Study. J Am Coll Cardiol 2005;46:838-44
• (10) Comentário. Evidence Based Medicine 2006; 11:117.
• (11) British Heart Foundation (novembro de 2008). The roel of B-type natriuretic peptide (BNP) in the management of heart failure.
• (12) Daniels LB et al. A troponina T cardíaca minimamente elevada e o péptido natriurético N-terminal pró-tipo B elevado prevêem a mortalidade em adultos mais velhos: resultados do Rancho Bernardo StudyJ Am Coll Cardiol. 2008 Aug 5;52(6):450-9.
• (13) Malachias MVB, Jhund PS, Claggett BL, et al.NT-proBNP by Itself Predicts Death and Cardiovascular Events in High-Risk Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. J Am Heart Assoc. 2020; 9: e017462. DOI: 10.1161/JAHA.120.017462
• (14) Daniels L et al. Como a obesidade afeta os pontos de corte para o peptídeo natriurético do tipo B no diagnóstico de insuficiência cardíaca aguda. Resultados do Estudo Multinacional Breathing Not Properly. Am Heart J. 2006 May;151(5):999-1005.