Antagonistas da aldosterona no tratamento da insuficiência cardíaca

O NICE sugere, no que diz respeito à utilização de antagonistas dos receptores mineralocorticóides (ARM) no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (1)

• Deve ser proposto um ARM (por exemplo, espironolactona, eplerenona), para além de um inibidor da ECA (ou BRA) e de um bloqueador beta, a pessoas com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, se continuarem a ter sintomas de insuficiência cardíaca
  
  
• medir o sódio e o potássio séricos, e avaliar a função renal, antes e depois de iniciar um ARM e após cada aumento de dose
  
  
• a tensão arterial deve ser medida antes e depois de cada incremento de dose de um ARM
  
  
• uma vez atingida a dose-alvo, ou a dose máxima tolerada, de um ARM, monitorizar o tratamento mensalmente durante 3 meses e depois, pelo menos, de 6 em 6 meses, e sempre que a pessoa se sentir agudamente indisposta
  
  
• ter em atenção que, nas diretrizes de 2018, a adição de um ARM é uma intervenção primária (e não é sugerida como necessitando de aconselhamento especializado)

Para os doentes que sofreram um enfarte agudo do miocárdio e que têm sintomas e/ou sinais de insuficiência cardíaca e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, o tratamento com um antagonista da aldosterona licenciado para o tratamento pós-enfarte deve ser iniciado no prazo de 3-14 dias após o enfarte, de preferência após a terapêutica com inibidores da ECA (2)

Observações:

• Considerando a utilização de antagonistas da aldosterona no tratamento da insuficiência cardíaca:
  • existe um risco de desenvolvimento de hipercaliemia quando a espironolactona é combinada com um inibidor da ECA - por conseguinte, a combinação deve ser utilizada com precaução nas pessoas com idade avançada e/ou função renal reduzida.
    • O estudo RALES (3) revelou que a adição de espironolactona à terapêutica com inibidores da ECA conduziu a um aumento da concentração média de potássio sérico de 0,3 mmol por litro - este aumento não foi considerado clinicamente importante (foram excluídos os doentes com potássio sérico elevado no início do estudo)
  • a eplerenona é um antagonista da aldosterona mais seletivo e é menos suscetível de causar efeitos secundários sexuais do que a espironolactona (4)
    • no estudo EPHESIS, a eplerenona demonstrou melhorar a sobrevivência, em comparação com o placebo, quando adicionada à terapêutica médica existente nos 3-14 dias seguintes ao enfarte agudo do miocárdio. Os doentes (n=6.632) tinham de ter uma FEVE reduzida (<40%) e diabetes ou sinais clínicos de insuficiência cardíaca
    • durante um seguimento médio de 16 meses, 14,4% dos pacientes que receberam eplerenona e 16,7% dos pacientes que receberam placebo morreram (RR 0,85; IC 95% 0,75 a 0,96; NNT=43; P=0,008)
    • as taxas de hipercalemia grave foram significativamente mais elevadas com a eplerenona do que com o placebo (5,5% vs. 3,9%; NNT=63; P=0,002)
  • bloqueio da aldosterona e função ventricular esquerda - revisão sistemática (5)
    • a revisão revelou uma redução de 20% na mortalidade por todas as causas com o uso de bloqueio da aldosterona num grupo clinicamente heterogéneo de participantes em ensaios clínicos com insuficiência cardíaca e pós-IAM
      • também mostrou uma melhoria de 3,1% na fração de ejeção

Uma meta-análise ao nível do doente individual concluiu (6):

• os ARMs esteróides reduzem o risco de morte cardiovascular ou de hospitalização por insuficiência cardíaca em pacientes com ICFEr e os ARMs não esteróides reduzem esse risco em pacientes com ICFEr (insuficiência cardíaca com fração de ejeção ligeiramente reduzida) ou ICFEp (insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada)

Referência:

• NICE (setembro de 2018).Insuficiência cardíaca crónica em adultos: diagnóstico e tratamento
• NICE (maio de 2013). Prevenção secundária nos cuidados primários e secundários para doentes após um enfarte do miocárdio
• NEJM 1999; 341: 709-17.
• Boletim MeReC 2008; 18 (3):1-9.
• Ezekowitz JA, McAlister FA.Aldosterone blockade and left ventricular dysfunction: a systematic review of randomized clinical trials. Eur Heart J. 2009 Feb;30(4):469-77.
• Jhund PS et al. Mineralocorticoid recetor antagonists in heart failure: an individual patient level meta-analysis. Lancet 1 de setembro de 2024.