Angioplastia coronária versus cirurgia da artéria coronária

Resultados do Randomized Intervention Treatment of Angina Trial (RITA-1):

• A CABG envolveu uma hospitalização inicial e convalescença mais longas do que a PTCA
• necessidade de CRM de emergência em 4% do grupo PTCA
• risco de enfarte do miocárdio semelhante durante o tratamento e o período de seguimento em não diabéticos
• A CABG reduz a mortalidade a longo prazo em doentes diabéticos
• o risco de um evento cardíaco grave (por exemplo, morte, enfarte do miocárdio, procedimento de revascularização adicional) é maior no grupo PTCA
• ambos os procedimentos foram eficazes no alívio dos sintomas; a CABG foi ligeiramente mais eficaz aos 2 anos
• maior necessidade de medicação anti-anginosa nos doentes com PTCA
• uma análise colaborativa comparando os dois tratamentos concluiu que (2):
  • a mortalidade a longo prazo é semelhante após a CRM e a ICP na maioria dos subgrupos de doentes com doença coronária multivaso, pelo que a escolha do tratamento deve depender das preferências dos doentes relativamente a outros resultados
  • A CABG poderá ser uma melhor opção para os doentes com diabetes e para os doentes com idade igual ou superior a 65 anos - a mortalidade foi considerada mais baixa nestes subgrupos
• na doença arterial coronária grave:
  • A cirurgia de revascularização miocárdica continua a ser o tratamento padrão para os doentes com doença de três vasos ou do tronco da artéria coronária esquerda, uma vez que a utilização da cirurgia de revascularização miocárdica, em comparação com a angioplastia, resultou em taxas mais baixas do end point combinado de eventos cardíacos ou cerebrovasculares adversos graves ao fim de um ano (3)

O NICE afirma que, no que respeita à angina estável (4)

• pessoas com angina estável cujos sintomas não são satisfatoriamente controlados com tratamento médico ótimo
• considerar a revascularização (cirurgia de revascularização do miocárdio [CABG] ou intervenção coronária percutânea [PCI]) para pessoas com angina estável cujos sintomas não são satisfatoriamente controlados com tratamento médico ótimo
  • oferecer angiografia coronária para orientar a estratégia de tratamento para pessoas com angina estável cujos sintomas não são controlados de forma satisfatória com o tratamento médico ótimo. Podem ser necessários testes funcionais adicionais, não invasivos ou invasivos, para avaliar os resultados da angiografia e orientar as decisões de tratamento
  • propor a cirurgia de revascularização do miocárdio a pessoas com angina estável e anatomia coronária adequada quando
    • os sintomas não são controlados de forma satisfatória com tratamento médico ótimo e
    • a revascularização é considerada apropriada e
    • a ICP não é apropriada
  • oferecer ICP a pessoas com angina estável e anatomia coronária adequada quando
    • os sintomas não são controlados de forma satisfatória com o tratamento médico ótimo e
    • a revascularização é considerada apropriada e
    • a revascularização do miocárdio não é adequada
  • quando qualquer um dos procedimentos for apropriado, explicar à pessoa os riscos e benefícios da ICP e da CABG para pessoas com doença anatomicamente menos complexa cujos sintomas não são satisfatoriamente controlados com tratamento médico ótimo. Se a pessoa não expressar uma preferência, ter em conta a evidência que sugere que a ICP pode ser o procedimento com melhor relação custo-eficácia na seleção do curso de tratamento
  • Quando qualquer um dos procedimentos for apropriado, ter em conta a potencial vantagem de sobrevivência da CABG em relação à ICP para pessoas com doença multivaso cujos sintomas não são satisfatoriamente controlados com tratamento médico ótimo e que:
    • tenham diabetes ou
    • tenham mais de 65 anos ou
    • tenham doença anatomicamente complexa de três vasos, com ou sem envolvimento do tronco do coronário esquerdo
  • quando um ou outro procedimento de revascularização for apropriado, explicar à pessoa:
    • o principal objetivo da revascularização é melhorar os sintomas de angina estável
    • a CABG e a ICP são eficazes no alívio dos sintomas
    • pode ser necessário repetir a revascularização após a CABG ou a ICP, mas a taxa é mais baixa após a CABG
    • o AVC é pouco frequente após a CABG ou a ICP, e a incidência é semelhante entre os dois procedimentos
    • existe uma potencial vantagem de sobrevivência com a CABG para algumas pessoas com doença multivaso

Hemorragia e enfarte (enfarte do miocárdio) pós-CABG

• um estudo (n=36.633; Suécia) concluiu que o aumento do risco de mortalidade associado a hemorragias graves após a alta hospitalar (DP) após a CABG é substancial e semelhante ao risco de mortalidade associado a um enfarte DP
  • no ensaio, 2429 (6,6%) tiveram um evento hemorrágico grave e 2231 (6,1%) tiveram um enfarte do miocárdio
  • Os investigadores sugerem que estes resultados realçam a importância de uma consideração meticulosa do risco de hemorragia ao decidir sobre o tratamento antitrombótico ideal após a CABG

Referências:

• Detre, DM. et al.The effect of previous coronary-artery bypass surgery on the prognosis of patients with diabetes who have acute myocardial infarction. New Engl J Med 2000; 342: 989-97.
• Hlatky MA et al. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet. 2009 Apr 4;373(9670):1190-7.
• Serruys PW et al.Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009 Mar 5;360(10):961-72.
• NICE (julho de 2011). Stable angina.
• Björklund E, Enström P, Nielsen SJ, et al. Postdischarge major bleeding, myocardial infarction, and mortality risk after coronary artery bypass grafting. Heart Published Online First: 26 December 2023.