Cardioversão química da fibrilhação auricular

A cardioversão pode ser conseguida com fármacos que estabilizam o miocárdio auricular, por exemplo:

• em doentes com FA persistente*, em que foi tomada a decisão de efetuar a cardioversão farmacológica utilizando um agente antiarrítmico intravenoso (1):
  • na ausência de doença cardíaca estrutural**, um fármaco da classe 1c (como a flecainida ou a propafenona) deve ser o fármaco de eleição
  • na presença de doença cardíaca estrutural**, a amiodarona deve ser o fármaco de eleição
    
    
• em doentes com FA de início agudo (1)
  • FA aguda em doentes hemodinamicamente instáveis
    • em doentes com uma deterioração da estabilidade hemodinâmica com risco de vida após o início da FA, deve ser realizada uma cardioversão eléctrica de emergência, independentemente da duração da FA
    • em doentes com instabilidade hemodinâmica sem risco de vida após o início da FA:
      • a cardioversão eléctrica deve ser realizada
      • se houver um atraso na organização da cardioversão eléctrica, deve ser utilizada amiodarona intravenosa
    • em doentes com FA de início agudo com síndroma de Wolff-Parkinson-White conhecido:
      • a flecainida pode ser utilizada como alternativa para tentar a cardioversão farmacológica
      • não devem ser utilizados agentes bloqueadores do nódulo atrioventricular (como o diltiazem, o verapamil ou a digoxina)

A digoxina não tem qualquer papel na cardioversão química. As mesmas precauções indicadas na cardioversão eléctrica aplicam-se também à cardioversão química.

Lembrar que os fármacos antiarrítmicos utilizados na cardioversão química podem, eles próprios, precipitar arritmias.

Existem provas de que a amiodarona é mais eficaz do que o sotalol na manutenção do ritmo sinusal em doentes com fibrilhação auricular (2).

Nas orientações actualizadas, o NICE afirma (3)

Cardioversão

• para pessoas sujeitas a cardioversão por fibrilhação auricular que tenha persistido por mais de 48 horas, oferecer cardioversão eléctrica (em vez de farmacológica)
  
  
• considerar a terapêutica com amiodarona, com início 4 semanas antes e continuando até 12 meses após a cardioversão eléctrica, para manter o ritmo sinusal, e discutir com a pessoa os benefícios e riscos da amiodarona
  
  
• para pessoas com fibrilhação auricular com duração superior a 48 horas, nas quais a cardioversão electiva está indicada
  • tanto a cardioversão guiada por ecocardiografia transesofágica (ETE) como a cardioversão convencional devem ser consideradas igualmente eficazes
  • deve ser considerada uma estratégia de cardioversão guiada por ETE:
    • se estiver disponível pessoal experiente e instalações adequadas e
    • quando estiver indicado um período mínimo de anticoagulação pré-cardioversão devido à escolha da pessoa ou a riscos de hemorragia

Tratamento medicamentoso para controlo do ritmo a longo prazo

Se for necessário tratamento medicamentoso para controlo do ritmo a longo prazo, considerar um beta-bloqueador padrão (ou seja, um beta-bloqueador que não o sotalol) como tratamento de primeira linha, a menos que haja contra-indicações

Se os beta-bloqueadores forem contra-indicados ou não tiverem êxito, avaliar a adequação de fármacos alternativos para o controlo do ritmo, tendo em conta as comorbilidades

A dronedarona é recomendada como opção para a manutenção do ritmo sinusal após cardioversão bem sucedida em pessoas com fibrilhação auricular paroxística ou persistente:

• cuja fibrilhação auricular não é controlada pela terapêutica de primeira linha (geralmente incluindo beta-bloqueantes), ou seja, como opção de tratamento de segunda linha e após terem sido consideradas opções alternativas e~
  
  
• que tenham pelo menos um dos seguintes factores de risco cardiovascular:
  • hipertensão que requer medicamentos de pelo menos 2 classes diferentes
  • diabetes mellitus
  • ataque isquémico transitório, acidente vascular cerebral ou embolia sistémica anteriores
  • diâmetro da aurícula esquerda igual ou superior a 50 mm
  • ou idade igual ou superior a 70 anos e
    
    
• que não apresentem disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e
• que não tenham antecedentes de insuficiência cardíaca ou insuficiência cardíaca atual

Considerar a amiodarona para pessoas com comprometimento do ventrículo esquerdo ou insuficiência cardíaca

Não oferecer fármacos antiarrítmicos da classe 1c, como a flecainida ou a propafenona, a pessoas com doença cardíaca isquémica ou estrutural conhecida.

O resumo das caraterísticas do produto deve ser consultado antes da prescrição de medicamentos mencionados nesta base de dados.

* FA persistente que não cessa automaticamente, ou que dura mais de 7 dias (sem cardioversão)

**doença arterial coronária ou disfunção ventricular esquerda

Notas:

• quando os doentes com FA vão ser submetidos a cardioversão eléctrica electiva e existem motivos de preocupação acrescida quanto ao sucesso do restabelecimento do ritmo sinusal (como falha prévia da cardioversão ou recorrência precoce da FA), deve ser administrada amiodarona ou sotalol concomitantes durante pelo menos 4 semanas antes da cardioversão

Referência:

1. NICE (junho de 2006). Atrial Fibrillation - the management of atrial fibrillation.
2. Kochiadakis GE et al (2000). Low dose amiodarone and sotalol in the treatment of recurrent, symptomatic atrial fibrillation: a comparative, placebo controlled study. Heart, 84, 251-7.
3. NICE (abril de 2021). Fibrilação atrial - o manejo da fibrilação atrial.