Ducto arterioso patente

O canal arterial é um canal vascular normal durante a vida intra-uterina. É um vaso grande com uma parede muscular que corre entre a artéria pulmonar e a aorta.

O canal arterial fecha-se normalmente nas primeiras 48 horas de vida. Se permanecer patente durante mais tempo, é pouco provável que se feche espontaneamente. A exceção é nos bebés prematuros, em que o encerramento deve ocorrer no prazo de 3 meses.

Um ducto persistentemente patente é uma lesão cardíaca congénita comum, que ocorre isoladamente ou em combinação com outros defeitos.

É mais comum em raparigas do que em rapazes:

• raparigas do que em rapazes
• síndrome da rubéola congénita
• bebés prematuros

Para uma PCA hemodinamicamente significativa que não fecha espontaneamente, pode optar-se por uma intervenção médica ou cirúrgica para conseguir o encerramento ductal.

• As intervenções processuais incluem a ligadura cirúrgica e a oclusão transcateter
• Os agentes farmacológicos incluem os inibidores da ciclo-oxigenase, como o ibuprofeno ou a indometacina, e o acetaminofeno (paracetamol), que é um derivado da acetanilida com fracas propriedades anti-inflamatórias
  • uma revisão afirma que não houve diferença significativa entre o paracetamol e o ibuprofeno ou a indometacina nas taxas de encerramento da PCA. No entanto, o paracetamol causou menos efeitos adversos (6)
  • uma revisão Cochrane, no entanto, teve conclusões e afirmações diferentes (7):
    • a indometacina profiláctica resulta provavelmente numa pequena redução da hemorragia intraventricular grave (HIV) e numa redução moderada da mortalidade e do encerramento cirúrgico da PCA (incerteza moderada), pode resultar num pequeno aumento da doença pulmonar crónica (CLD) (incerteza baixa) e resulta em diferenças triviais na enterocolite necrosante (NEC) (incerteza alta), na perfuração gastrointestinal (incerteza moderada) e na paralisia cerebral (incerteza baixa)
    • o ibuprofeno profilático provavelmente resulta numa pequena redução da HIV grave e numa redução moderada do encerramento cirúrgico do PCA (qualidade moderada), pode resultar numa redução moderada da mortalidade (qualidade baixa) e em diferenças triviais na DLC (qualidade baixa) e na ECN (qualidade alta)
    • a evidência é muito incerta sobre o efeito do acetaminofeno em qualquer dos resultados clinicamente relevantes

Observações:

• a circulação fetal depende da placenta, bem como de um ducto arterioso patente (PDA)
• O ducto arterioso conecta a artéria pulmonar principal à aorta descendente proximal, permitindo que a grande maioria do débito do ventrículo direito
  do ventrículo direito passe pela circulação pulmonar
• logo após o nascimento, com o início da respiração e a separação da placenta de baixa resistência, inicia-se o fechamento funcional do canal arterial
• Os mecanismos fisiológicos para o fecho incluem
  • aumento da tensão de oxigénio e diminuição da circulação de prostaglandinas (PGEQ) e prostaciclinas (PGIQ)
  • geralmente ocorre dentro de 24 a 72 horas após o nascimento no bebé de termo (3)
  • o ducto arterioso frequentemente não fecha no bebé pré-termo, com uma relação inversa entre a idade gestacional e a permeabilidade ductal (3)
    • a falha no fechamento do canal arterial em bebês prematuros está parcialmente relacionada a mecanismos fisiológicos alterados, incluindo aumento da sensibilidade ductal aos efeitos vasodilatadores das prostaglandinas e do óxido nítrico
    • 70% dos bebés nascidos antes das 28 semanas de idade gestacional têm historicamente recebido encerramento médico ou cirúrgico da PCA (3)
    • os bebés com síndrome de dificuldade respiratória (SDR), bem como os que sofrem de asfixia perinatal, têm maior probabilidade de ter uma PCA significativa, tal como os bebés que recebem grandes volumes de fluidos no início da sua vida (4)
    • a probabilidade de encerramento espontâneo de uma PCA em bebés com menos ou igual a 1500 gramas permanece elevada, atingindo 85% numa coorte antes da alta (5)
• o tratamento expetante em bebés extremamente prematuros não foi inferior ao tratamento precoce com ibuprofeno no que diz respeito a enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar ou morte às 36 semanas de idade pós-menstrual (8)

Referência:

• D. Hull & D.I. Johnston in Essential Paediatrics, 3ª edição, Churchill Livingstone, Edimburgo, p.138-9
• R.S. Cotran, V. Kumar e S.L. Robbins em Robbins Pathologic Basis of Disease, 4ª edição, W.B. Saunders Co., Filadélfia, p.623-4
• Clyman RI. Ibuprofeno e persistência do canal arterial. New England Journal of Medicine 2000;343(10):728-30.
• Bell EF et al. Effect of fluid administration on the development of symptomatic patent ductus arteriosus and congestive heart failure in premature infants. New England Journal of Medicine 1980;302(11):598-604
• Semberoval J et al. Encerramento espontâneo da persistência do canal arterial em bebés </=1500 g. Pediatria 2017;140(2):e20164258
• Katsaras, DN, Katsaras, GN, Chatziravdeli, VI, et al. Segurança e eficácia comparativas do paracetamol versus agentes anti-inflamatórios não esteróides em neonatos com persistência do canal arterial: uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados. Br J Clin Pharmacol. 2022
• Mitra S, Gardner CE, MacLellan A, Disher T, Styranko DM, Campbell-Yeo M, Kuhle S, Johnston BC, Dorling J. Prophylactic cyclo-oxygenase inhibitor drugs for the prevention of morbidity and mortality in preterm infants: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 4. Art. No.: CD013846. DOI: 10.1002/14651858.CD013846.pub2
• Hundscheid T et al. Gerenciamento expetante ou ibuprofeno precoce para ducto arterioso patente. NEJM 6 de dezembro de 2022