Claudicação ligeira a moderada

O tratamento é geralmente conservador, uma vez que, num terço dos doentes, os sintomas desaparecem espontaneamente.

As medidas têm como objetivo evitar a progressão da doença:

• excluir qualquer doença associada, por exemplo, diabetes mellitus, hiperlipidemia, hipertensão (1,2)
• encorajar o doente a deixar de fumar e/ou a perder peso, se for caso disso, e/ou a controlar a hiperlipidemia
• encorajar o exercício regular para abrir e desenvolver a circulação colateral. A tolerância ao exercício pode ser melhorada utilizando uma bengala e caminhando mais lentamente
  • o exercício regular deve ser encorajado em todos os doentes com claudicação intermitente para aumentar a distância percorrida e melhorar a saúde cardiovascular geral. Os estudos demonstraram que a terapia do exercício é mais eficaz quando é efectuada no âmbito de um programa estruturado e supervisionado (3)
    
    
  • oferecer um programa de exercício supervisionado a todas as pessoas com claudicação intermitente (10)
    • envolve:
      • 2 horas de exercício supervisionado por semana durante um período de 3 meses
      • encorajar as pessoas a exercitarem-se até ao ponto de dor máxima
        
        
• salientar a necessidade de ter muito cuidado para não lesionar a perna, uma vez que a cicatrização é geralmente fraca
  
  
• terapia medicamentosa:
  • medicamentos antiplaquetários, tais como aspirina 75 mg por dia, podem, a longo prazo, melhorar os resultados
  • tratar outros factores de risco cardiovascular:
    • tratamento de redução dos lípidos - considerar os doentes como prevenção secundária (não é necessário calcular o risco cardiovascular)
      • os valores-alvo dos lípidos são o colesterol total < 4mmol/ e o colesterol LDL < 2mmol/l (1)
    • hipertensão - é necessário tratamento para baixar a pressão arterial se a pressão arterial persistente for superior a 140/90 mmHg (2)
  • tratamento sintomático
    • uma revisão do NICE (3) declarou agora que o naftidrofuryl é o tratamento recomendado para os doentes com claudicação intermitente:
      • naftidrofuryl 200mg tds por dia pode aliviar os sintomas e melhorar a distância percorrida sem dor na doença moderada
        • oxalato de naftidrofurilo (10)
          • considerar o oxalato de naftidrofurilo para o tratamento de pessoas com claudicação intermitente apenas quando
            • o exercício supervisionado não tiver conduzido a uma melhoria satisfatória e
            • a pessoa preferir não ser encaminhada para angioplastia ou cirurgia de bypass
          • rever o progresso após 3-6 meses e descontinuar o oxalato de naftidrofurilo se não se registarem benefícios sintomáticos
            
      • cilostazol é um tratamento alternativo, embora não recomendado pelo NICE
        • um inibidor da fosfodiesterase
        • licenciado para utilização na claudicação intermitente para melhorar a distância percorrida em doentes sem necrose dos tecidos periféricos e que não têm dor em repouso (4)
        • o cilostazol (100 mg duas vezes por dia) demonstrou melhorar a distância máxima de marcha em 40% a 50% em doentes com doença vascular periférica (5)
      • outras terapêuticas alternativas não recomendadas pelo NICE para o tratamento da claudicação intermitente foram a pentoxifilina e o nicotinato de inositol (3)
      • cilostazol (11)
        • não deve ser administrado a:
          • doentes que estejam a tomar dois ou mais medicamentos antiplaquetários/anticoagulantes adicionais
          • doentes com angina instável ou que tenham sofrido enfarte do miocárdio/intervenção coronária nos últimos 6 meses
          • doentes com história de taquiarritmia grave
        • uma redução da dose para 50 mg bd é apropriada em determinadas situações, por exemplo, quando os doentes estão a ser tratados com outros medicamentos que são fortes inibidores do CYP3A4 ou CYP2C19
          
          
• acompanhamento regular dos doentes
  
  
• O NICE sugere que a consideração de angioplastia ou cirurgia de bypass deve ser o passo seguinte no tratamento se o exercício supervisionado não tiver conduzido a uma melhoria satisfatória da claudicação intermitente
  • angioplastia e colocação de stent
    • devem ser propostos se a claudicação intermitente só se verificar quando:
      • o aconselhamento sobre os benefícios da modificação dos factores de risco tiver sido reforçado e
      • um programa de exercício supervisionado não tiver conduzido a uma melhoria satisfatória dos sintomas e
      • a imagiologia tiver confirmado que a angioplastia é adequada para a pessoa em causa
  • a colocação primária de stent não deve ser proposta para o tratamento de pessoas com claudicação intermitente causada por doença aorto-ilíaca (exceto oclusão completa) ou doença femoro-poplítea
  • a colocação de stent primário deve ser considerada para o tratamento de pessoas com claudicação intermitente causada por oclusão aorto-ilíaca completa (em vez de estenose)
  • devem ser utilizados stents metálicos simples quando o stent é utilizado para tratar pessoas com claudicação intermitente
  • bcirurgia de bypass e tipos de enxertos
  • A cirurgia de bypass deve ser proposta em caso de claudicação intermitente grave e limitadora do estilo de vida apenas quando
    • a angioplastia não tiver sido bem sucedida ou for inadequada e
    • a imagiologia tiver confirmado que a cirurgia de bypass é adequada para a pessoa em causa
  • utilizar uma veia autóloga sempre que possível para pessoas com claudicação intermitente submetidas a cirurgia de bypass infra-inguinal

Notas:

• existem algumas provas de que o ramipril melhora a capacidade de marcha em doentes com doença vascular periférica (6)
• se for diabético, o objetivo ideal para o controlo glicémico na diabetes é um valor de glicose em jejum ou pré-prandial de 4,0-6,0 mmol/l e uma HbA1c < 6,5% (1)
• a adição de anticoagulação oral à terapia antiplaquetária não reduz os eventos de DCV em pacientes com DVP (7)
• buflomedil é um agente alfa1-, alfa2-adrenolítico com propriedades vasoactivas e hemorreológicas
  • em comparação com o placebo, parece melhorar a capacidade de marcha dos doentes com claudicação intermitente (8)
  • em comparação com o placebo, o buflomedil administrado durante 3 anos reduziu em 26% a ocorrência de eventos cardiovasculares sintomáticos (8)
• o clopidogrel é recomendado como uma opção para prevenir eventos vasculares oclusivos em pessoas com doença arterial periférica (9)

Referências:

• (1) JBS2: Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart 2005; 91 (Supp 5).
• (2) NICE (junho de 2006). Hipertensão - gestão da hipertensão em adultos nos cuidados primários.
• (3) NICE (maio de 2011). Cilostazol, oxalato de naftidrofurilo, pentoxifilina e nicotinato de inositol para o tratamento da claudicação intermitente em pessoas com doença arterial periférica
• (4) BNF 2.6.4
• (5) Dawson DL et al. O Cilostazol tem efeitos benéficos no tratamento da claudicação intermitente. Circulation 1998;98: 678-686.
• (6) Ahimastos AA et al. Breve comunicação: o ramipril melhora significativamente a capacidade de marcha em doentes com doença arterial periférica: um ensaio aleatório. Ann Intern Med 2006;144:660-4
• (7) Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation Trial Investigators, Anand S et al. Terapia anticoagulante e antiplaquetária oral e doença arterial periférica.N Engl J Med. 2007 Jul 19;357(3):217-27
• (8) Limbs International Medicinal Buflomedil (LIMB) Study Group, Leizorovicz A, Becker F. Oral buflomedil in the prevention of cardiovascular events in patients with peripheral arterial obstrutive disease: a randomized, placebo-controlled, 4-year study. Circulation. 2008 Feb 12;117(6):816-22.
• (9) NICE (dezembro de 2010).Clopidogrel e dipiridamol de libertação modificada para a prevenção de eventos vasculares oclusivos
• (10) NICE (março de 2018). Doença arterial periférica dos membros inferiores: diagnóstico e tratamento
• (11) Otsuka (1 de maio de 2013). Comunicação direta aos profissionais de saúde sobre novas informações de segurança relativas ao Pletal (R) (cilostazol)