Níveis-alvo de pressão arterial (PA )

Objectivos para a PA

• Os NICE sugerem (1):

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• O NICE sugere níveis-alvo para a tensão arterial em pessoas com DRC:
  • em pessoas com DRC, o objetivo é manter a pressão arterial sistólica abaixo dos 140 mmHg (intervalo alvo 120-139 mmHg) e a pressão arterial diastólica abaixo dos 90 mmHg
  • em pessoas com DRC e diabetes, e também em pessoas com uma ACR de 70 mg/mmol ou mais, o objetivo é manter a pressão arterial sistólica abaixo dos 130 mmHg (intervalo alvo 120-129 mmHg) e a pressão arterial diastólica abaixo dos 80 mmHg
    
    
• os doentes que apresentam o risco basal mais elevado de DCV são os que mais têm a ganhar com a redução da PA. Embora possa não ser possível atingir o objetivo em todos os doentes, qualquer redução da PA é benéfica. O objetivo é conseguir a maior redução possível em relação ao objetivo, tendo em conta a tolerabilidade e a concordância de cada doente

Continuação do tratamento

• fazer uma revisão anual dos cuidados para monitorizar a tensão arterial, dar apoio aos doentes e discutir o seu estilo de vida, sintomas e medicação
• os doentes podem ficar motivados para fazer mudanças no seu estilo de vida e querer deixar de usar medicamentos anti-hipertensores. Se o risco cardiovascular for baixo e a tensão arterial estiver bem controlada, deve ser proposta a estes doentes uma redução experimental ou a suspensão da terapêutica com orientações adequadas sobre o estilo de vida e uma revisão contínua

Para conselhos mais pormenorizados, consultar a diretriz completa

Controlo da pressão arterial e HIC (hemorragia intracerebral) (2)

• considerar a redução rápida da tensão arterial em pessoas com hemorragia intracerebral aguda que não apresentem nenhuma das exclusões * e que
  • se apresentem no prazo de 6 horas após o início dos sintomas e
  • tenham uma tensão arterial sistólica entre 150 e 220 mmHg
• tendo em conta o risco de danos, considerar a redução rápida da tensão arterial, caso a caso, para pessoas com hemorragia intracerebral aguda que não apresentem nenhuma das exclusões enumeradas * e que
  • estejam presentes para além de 6 horas após o início dos sintomas ou
  • tenham uma tensão arterial sistólica superior a 220 mmHg
• ao baixar rapidamente a tensão arterial em pessoas com hemorragia intracerebral aguda, o objetivo é atingir uma tensão arterial sistólica igual ou inferior a 140 mmHg, assegurando simultaneamente que a queda de magnitude não excede 60 mmHg no espaço de 1 hora após o início do tratamento
• ao considerar a redução da tensão arterial em jovens de 16 ou 17 anos com hemorragia intracerebral aguda que não apresentem nenhuma das exclusões enumeradas*, procurar aconselhamento junto de um especialista em pediatria
• * exclusões:
  • não propor uma redução rápida da tensão arterial a pessoas que
    • tenham uma causa estrutural subjacente (por exemplo, tumor, malformação arteriovenosa ou aneurisma)
    • tenham uma pontuação na Escala de Coma de Glasgow inferior a 6
    • vão ser submetidos a uma neurocirurgia precoce para evacuar o hematoma
    • têm um hematoma maciço com um mau prognóstico esperado
• observou o comité do NICE:
  • o comité decidiu eliminar o objetivo de atingir a meta em 1 hora porque apenas uma minoria (33,4%) dos participantes no ensaio INTERACT2 atingiu a meta de 140 mmHg em 1 hora e, mais importante ainda, para evitar o potencial dano da redução da pressão arterial sistólica em mais de 60 mmHg na primeira hora
  • há provas de que a redução rápida da pressão arterial não aumenta o risco de deterioração neurológica causada pela redução do fluxo sanguíneo para o cérebro e tem o potencial de melhorar a qualidade de vida
  • concordaram que, embora haja alguma evidência de que o tratamento de redução rápida da pressão arterial é benéfico, pode haver um aumento de eventos adversos renais, e estavam preocupados com a falta de evidência em pessoas frágeis
  • provas de que uma redução moderada de até 60 mmHg na primeira hora está associada a melhores resultados, como a independência funcional
    • uma redução de mais de 60 mmHg em 1 hora foi associada a resultados significativamente piores, como insuficiência renal, deterioração neurológica precoce e morte, em comparação com o tratamento padrão
    • por conseguinte, o comité concordou que deve ser evitada uma grande redução de 60 mmHg ou mais no espaço de 1 hora

Observações:

• O Colégio Americano de Cardiologia recomendou limiares de PA para iniciar o tratamento anti-hipertensivo em pacientes com as seguintes condições médicas (3):
  

Qual a eficácia da redução da pressão arterial na redução do risco de eventos cardiovasculares futuros?

Efeitos da redução da pressão arterial:

• numa análise em larga escala de ensaios aleatórios (4)
  • uma redução de 5 mm Hg da pressão arterial sistólica reduziu o risco de eventos cardiovasculares major (definidos como uma combinação de acidente vascular cerebral fatal e não fatal, enfarte do miocárdio fatal ou não fatal ou doença cardíaca isquémica, ou insuficiência cardíaca que causou a morte ou exigiu internamento hospitalar) em cerca de 10%, independentemente de diagnósticos prévios de doença cardiovascular, e mesmo com valores de pressão arterial normais ou normais elevados
    
    
  • os rácios de risco (HR) associados a uma redução da pressão arterial sistólica em 5 mm Hg para um evento cardiovascular grave
    • em participantes sem doença cardiovascular prévia foi de 0,91, IC 95% 0,89-0,94
    • em participantes com doença cardiovascular prévia foi de 0,89, 0,86-0,92
      
      
  • Os resultados sugerem que um grau fixo de redução farmacológica da pressão arterial é igualmente eficaz na prevenção primária e secundária de doenças cardiovasculares major, mesmo em níveis de pressão arterial atualmente não considerados para tratamento

Qual deve ser o objetivo da pressão arterial em caso de aumento do risco cardiovascular (5)

• o grupo de investigação SPRINT observou que, entre os doentes com risco cardiovascular aumentado
  • o objetivo de uma pressão arterial sistólica inferior a 120 mm Hg resultou em taxas mais baixas de eventos cardiovasculares adversos graves e de mortalidade por todas as causas do que o objetivo de uma pressão arterial sistólica inferior a 140 mm Hg, tanto durante a receção da terapêutica atribuída aleatoriamente como após o ensaio
    • utilizaram um monitor de PA oscilométrico totalmente automatizado para documentar as medições de PA
  • as taxas de alguns eventos adversos foram mais elevadas no grupo de tratamento intensivo

Referência:

1. NICE (agosto de 2019). Gestão clínica da hipertensão primária em adultos
2. NICE (abril de 2022). Acidente vascular cerebral e ataque isquémico transitório em maiores de 16 anos: diagnóstico e tratamento inicial
3. Whelton PK et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2018;138(17):e426-e483.
4. The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Redução da pressão arterial farmacológica para prevenção primária e secundária de doenças cardiovasculares em diferentes níveis de pressão arterial: uma meta-análise de dados ao nível do participante individual. Lancet 2021; 397: 1625-36.
5. Grupo de Investigação SPRINT. Relatório final de um ensaio de controlo intensivo versus controlo padrão da pressão arterial. N Engl J Med 2021; 384:1921-1930