Controlo da frequência ventricular na fibrilhação auricular

Num doente com fibrilhação auricular crónica, o principal objetivo é controlar a frequência ventricular de modo a otimizar a eficiência de bombeamento do coração.

O NICE declarou (1):

• em doentes com FA permanente, que necessitam de tratamento para controlo da frequência:
  • os beta-bloqueadores ou os antagonistas do cálcio limitadores da frequência devem ser a monoterapia inicial preferida em todos os doentes
    
    
  • a digoxina só deve ser considerada como monoterapia se
    • a pessoa não fizer nenhum ou muito pouco exercício físico ou
    • outras opções de medicamentos limitadores de ritmo forem excluídas devido a comorbilidades ou às preferências do doente

A digoxina continua a ser um fármaco muito utilizado para o controlo da frequência ventricular na fibrilhação auricular.

• embora a digoxina possa controlar a frequência cardíaca em repouso, raramente controla adequadamente a frequência cardíaca durante o esforço (3)
• a digoxina ainda é considerada como terapia inicial em pacientes com insuficiência cardíaca devido à disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, mas esses pacientes ainda devem receber um beta-bloqueador posteriormente (2)
  • a frequência ventricular alvo, ou seja, a frequência medida num ECG ou no ápex ventricular, mas não no pulso, é <80 por minuto
• pode ser necessária uma combinação de dois fármacos para conseguir um controlo adequado da frequência - as combinações mais adequadas são
  • um bloqueador do canal de cálcio limitador da frequência e digoxina, ou
  • um beta-bloqueador e digoxina
  • o verapamil não deve ser combinado com um beta-bloqueador, devido ao risco de bloqueio cardíaco e assistolia
  • considerar a ablação do nódulo AV combinada com a implantação de um pacemaker se o tratamento farmacológico não for satisfatório

Os fármacos que bloqueiam o nódulo AV, como a digoxina e o verapamil, não devem ser utilizados na fibrilhação auricular complicada pela síndrome de Wolff-Parkinson-White: a frequência de condução na via acessória pode aumentar, resultando numa frequência ventricular mais rápida (1).

Existem provas de dois grandes ensaios aleatórios (4,5) que demonstraram que uma estratégia de controlo da frequência é pelo menos tão eficaz como o controlo do ritmo

• Também se verificou uma forte tendência para os doentes do grupo de controlo do ritmo terem menos eventos clínicos graves (e os doentes deste grupo de tratamento tiveram menos eventos adversos)
• não é claro quando é que uma estratégia de controlo do ritmo pode ser preferida. Possíveis casos podem ser (2):
  • uma FA de início recente com baixo risco de recorrência - num caso em que há um precipitante óbvio e nenhuma doença cardíaca estrutural subjacente, por exemplo, um paciente com uma doença pirexial como pneumonia ou FA ocorrendo após uma bebedeira alcoólica ou após uma operação
  • sintomas intoleráveis apesar de um controlo adequado da frequência cardíaca
  • doentes de alto risco devido à terapêutica com varfarina ou aspirina
• A NICE declarou que
  • A NICE declarou que
    • Quando oferecer controlo da frequência ou do ritmo Controlo da frequência
      • oferecer controlo do ritmo como estratégia de primeira linha a pessoas com fibrilhação auricular, exceto em pessoas
        • cuja fibrilhação auricular tenha uma causa reversível
        • com insuficiência cardíaca que se pensa ser primariamente causada por fibrilhação auricular
        • com fibrilhação auricular de início recente
        • com flutter auricular cuja condição seja considerada adequada para uma estratégia de ablação
        • para restaurar o ritmo sinusal, para quem uma estratégia de controlo do ritmo
        • seria mais adequada com base na avaliação clínica
      • oferecer um beta-bloqueador padrão (ou seja, um beta-bloqueador que não o sotalol) ou um bloqueador dos canais de cálcio limitador do ritmo como monoterapia inicial a pessoas com fibrilhação auricular que necessitem de tratamento medicamentoso como parte de uma estratégia de controlo do ritmo. Basear a escolha do fármaco nos sintomas, frequência cardíaca, comorbilidades e preferências da pessoa
        
        
      • A digoxina só deve ser considerada como monoterapia se
        • a pessoa não fizer exercício físico ou fizer muito pouco exercício físico ou
        • outras opções de fármacos limitadores da frequência cardíaca forem excluídas devido a comorbilidades ou às preferências da pessoa
          
          
      • se a monoterapia não controlar os sintomas e se se pensar que a persistência dos sintomas se deve a um controlo deficiente da frequência ventricular, considerar a terapêutica combinada com qualquer um dos 2 seguintes fármacos
        • um beta-bloqueador
        • diltiazem
        • digoxina
          
          
      • não oferecer amiodarona para controlo da frequência cardíaca a longo prazo

Notas:

• uma frequência ventricular rápida e difícil de controlar pode indicar uma doença sistémica, por exemplo, insuficiência cardíaca, hipoxia, hipertiroidismo ou pirexia
• os resultados do estudo Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure indicam que uma estratégia de rotina de controlo do ritmo não reduz a taxa de mortalidade e sugerem que o controlo da frequência deve ser considerado uma abordagem primária para os doentes com fibrilhação auricular e insuficiência cardíaca (7)

Referências:

• (1) NICE (abril de 2021). Fibrilhação auricular
• (2) British Heart Foundation, Factfile 11/2000.
• (3) Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, et al. Diretrizes ACC/AHA/ESC para a gestão de doentes com fibrilhação auricular. Um relatório do American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines e do European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Comité para o desenvolvimento de diretrizes para a gestão de doentes com fibrilhação auricular) desenvolvido em colaboração com a North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J 2001;22:1852-923.
• (4) Pescriber 2003; 14(14): 25-33.
• (5) Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33.
• (6) Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834-40
• (7) Roy De et al. Fibrilação atrial e insuficiência cardíaca congestiva. Curr Opin Cardiol. 2009 Jan;24(1):29-34.