Orientações NICE - rivaroxabano para a prevenção de eventos aterotrombóticos em pessoas com doença arterial coronária ou periférica

O rivaroxabano mais aspirina é recomendado, no âmbito da sua autorização de introdução no mercado, como uma opção para a prevenção de eventos aterotrombóticos em adultos com doença arterial coronária ou doença arterial periférica sintomática que apresentam um risco elevado de eventos isquémicos.

Para pessoas com doença arterial coronária, o risco elevado de eventos isquémicos é definido como

• idade igual ou superior a 65 anos, ou
• aterosclerose em pelo menos 2 territórios vasculares (tais como artérias coronárias, cerebrovasculares ou periféricas), ou
• 2 ou mais dos seguintes factores de risco:
  • tabagismo atual
  • diabetes
  • disfunção renal com uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) inferior a 60 ml/min (ter em atenção que o rivaroxabano está contraindicado se a TFGe for inferior a 15 ml/min)
  • insuficiência cardíaca
  • acidente vascular cerebral isquémico não-lacunar anterior.

Avaliar o risco de hemorragia da pessoa antes de considerar o rivaroxabano. O tratamento só deve ser iniciado após uma discussão informada com a pessoa sobre os riscos e benefícios do rivaroxabano, ponderando o risco de acontecimentos aterotrombóticos em relação ao risco de hemorragia. Os riscos e benefícios da continuação do tratamento com rivaroxabano devem ser revistos regularmente.

Notas (1):

• os dados apresentados ao comité do NICE referiam-se à população geral do ensaio COMPASS e também a 3 subpopulações que este identificou como tendo um risco de base especialmente elevado de eventos isquémicos: pessoas com doença arterial coronária e doença arterial periférica, pessoas com doença arterial coronária e insuficiência cardíaca e pessoas com doença arterial coronária e função renal deficiente
  • o risco de eventos isquémicos está relacionado com a história clínica da pessoa e com a extensão do ateroma. As pessoas com insuficiência cardíaca, diabetes, função renal deficiente ou aterosclerose difusa que afecta várias áreas (como as artérias coronárias e periféricas) têm um risco mais elevado de eventos. No entanto, outros factores também aumentam o risco, incluindo a diabetes, o índice de massa corporal elevado e o tabagismo. Na reunião técnica, foi questionado se os subgrupos da empresa são clinicamente relevantes e representam as pessoas com maior risco de eventos aterotrombóticos que provavelmente beneficiarão mais do tratamento com rivaroxabano mais aspirina. Os peritos clínicos concordaram que, embora estes subgrupos sejam clinicamente identificáveis e relevantes, existem outros grupos de pessoas que também estão em risco elevado. Estes incluem pessoas que tiveram enfarte do miocárdio ou AVC, e pessoas com doença coronária multiarterial e diabetes. Estas pessoas poderiam obter um benefício semelhante do rivaroxabano mais aspirina, como observado nos 3 subgrupos, porque não houve heterogeneidade entre grupos nos efeitos relativos do tratamento relatados no COMPASS
  • o comité concluiu que os resultados de eficácia de toda a população COMPASS devem ser considerados em vez das 3 subpopulações identificadas pela empresa, e não considerou os subgrupos de forma mais aprofundada
    
    
• o resultado primário, incidência de morte cardiovascular, enfarte do miocárdio ou AVC, ocorreu em 4,1% do grupo rivaroxabano mais aspirina vs. 4,9% do grupo rivaroxabano isolado vs. 5,4% do grupo aspirina isolada (p < 0,001 para rivaroxabano mais aspirina vs. aspirina isolada; p = 0,12 para rivaroxabano isolado vs. aspirina isolada). O resultado primário de eficácia foi o mesmo em todos os subgrupos testados
  • O NICE observou que (1) o rivaroxabano mais aspirina mostrou uma redução de risco relativo estatisticamente significativa de 24% nos eventos cardiovasculares major em comparação com a aspirina (HR 0,76, intervalo de confiança de 95% [IC] 0,66 a 0,86; p<0,001)
    • dois dos componentes individuais do resultado composto primário também mostraram reduções de risco relativo estatisticamente significativas no braço de tratamento: 42% para AVC isquémico (HR 0,58, IC 95% 0,44 a 0,76; p<0,001) e 22% para morte cardiovascular (HR 0,78, IC 95% 0,64 a 0,96; p=0,02)
    • concluíram que o rivaroxabano associado à aspirina reduz o risco de eventos cardiovasculares em comparação com a aspirina isolada e que o maior efeito se verifica no AVC isquémico
      
      
• o resultado primário de segurança no COMPASS foi a hemorragia grave com base numa modificação dos critérios da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostase (ISTH)
  • A hemorragia grave foi definida como um composto de hemorragia fatal, e/ou hemorragia sintomática numa área ou órgão crítico (como intracraniana, intra-espinal, intraocular, retroperitoneal, intra-articular ou pericárdica, intramuscular com síndrome de compartimento, ou hemorragia no local da cirurgia que requeira reoperação), e/ou hemorragia que leve à hospitalização (com ou sem pernoita)
  • o risco de hemorragia grave, tal como definido pelos critérios ISTH modificados, aumentou em 70% no grupo rivaroxabano mais aspirina em comparação com o grupo apenas aspirina (HR 1,70, IC 95% 1,40 a 2,05; p<0,001)
    
    
• O COMPASS é uma população altamente selecionada que inclui pessoas com elevado risco de eventos isquémicos, mas exclui pessoas com um risco aumentado de hemorragia conhecido
  • os benefícios e riscos do rivaroxabano mais aspirina só são conhecidos para a população específica de pessoas no COMPASS, ou seja, pessoas com um risco elevado de eventos isquémicos, tal como definido pelos critérios de inclusão do ensaio
  • a decisão de iniciar o tratamento só deve ser tomada após uma discussão informada sobre os riscos e benefícios do rivaroxabano, ponderando o risco de eventos isquémicos e o risco de hemorragia
  • concluiu que o rivaroxabano só deve ser considerado uma opção de tratamento para pessoas com elevado risco de eventos isquémicos, tal como definido pelos critérios de inclusão do COMPASS
    
    
• o clopidogrel não é um comparador relevante para a população total do COMPASS
  • Os peritos clínicos explicaram que o clopidogrel é o tratamento antiplaquetário preferido para pessoas com doença arterial periférica (com base nas orientações de avaliação tecnológica do NICE para a prevenção de eventos vasculares oclusivos), mas não é um comparador relevante para toda a população COMPASS. Isto deve-se ao facto de a aspirina ser o tratamento preferido para a prevenção secundária de doenças cardiovasculares em pessoas com doença arterial coronária estável, e o clopidogrel só é recomendado quando a aspirina não é adequada devido a contraindicação ou hipersensibilidade
    
    
• a comparação indireta do rivaroxabano com o ticagrelor não fornece estimativas fiáveis da eficácia relativa ou do risco de hemorragia
  
  • concluiu que o COMPASS e o PEGASUS apresentam demasiadas diferenças para permitir uma estimativa fiável da eficácia relativa ou do risco de hemorragia do rivaroxabano com aspirina em comparação com o ticagrelor com aspirina

Referência:

• NICE (outubro de 2019). Rivaroxabano para a prevenção de eventos aterotrombóticos em pessoas com doença arterial coronária ou periférica