Patogénese de uma lesão aterosclerótica

Pensa-se que a lesão inicial no caminho para uma placa aterosclerótica é a rutura da íntima. A causa da lesão da íntima pode ser fisiológica, por exemplo, a tensão de cisalhamento nas bifurcações dos vasos. Os danos são provavelmente exacerbados por outros factores, como a hipertensão, o tabagismo e a dislipidemia.

Idealmente, o dano intimal é resolvido, no entanto, pode ser iniciada uma resposta inflamatória crónica, particularmente nos doentes com colesterol elevado.

A lesão inicial, ou estria gorda, é caracterizada por macrófagos e células do músculo liso vascular que estão cheias de colesterol LDL oxidado. Aparecem sob a forma de células espumosas na parede vascular. O evento iniciador da formação da estria gorda é a passagem de níveis elevados de LDL através do endotélio de uma artéria para a sua parede. É provável que isto ocorra num local de lesão da íntima (como descrito acima). O endotélio danificado atrai monócitos da circulação sanguínea que atravessam o endotélio para entrar no espaço subintimal, onde também absorvem LDL e assumem a morfologia de macrófagos.

A formação de ateroma a partir de estrias gordas depende da diferenciação e proliferação de células do músculo liso em fibroblastos, da elaboração de colagénio e da repetição de todo o processo. Este processo, que faz claramente parte de um processo de reparação de tecidos ativado de forma inadequada, leva ao desenvolvimento da placa ateromatosa, a lesão ateromatosa madura.

Com o tempo, a placa desenvolve um núcleo central necrótico que contém colesterol oxidado. O colagénio elaborado pelos fibroblastos passa a cobrir as células espumosas dos macrófagos, que sofrem aptose ou necrose. O ombro da lesão ateromatosa - onde a capa fibrosa se junta à parede arterial - é um local de formação ativa e contínua de células espumosas à medida que a lesão ateromatosa progride através da superfície interna da artéria. A placa ateromatosa é fraca no ombro da lesão e é esta parte da capa que normalmente se rompe. Se as placas forem ricas em colesterol, são especialmente susceptíveis de romper a capa fibrosa que as reveste. As placas com capas fibrosas resistentes apresentam um risco relativamente baixo.

O lago de colesterol pode ser libertado da placa após a rutura de uma capa fibrosa. Se isto ocorrer, então

• há a formação de uma lesão maioritariamente ateromatosa, se a cicatrização ocorrer sem intercorrências, ou
• formação de trombose no local da rutura da capa - se houver extensão desta trombose, pode resultar em angina instável, enfarte do miocárdio ou morte súbita cardíaca

No que diz respeito ao ateroma coronário, os factores que determinam as consequências patológicas do ateroma incluem

• factores que promovem a rutura das placas, por exemplo, a elevada concentração circulante de colesterol LDL, que contribui para placas ricas em colesterol
• factores que aumentam a probabilidade de trombose, por exemplo, tabagismo, diabetes - associados a níveis elevados de fibrinogénio circulante
• factores do miocárdio, por exemplo, o grau de lesão do miocárdio que ocorre quando há oclusão ou a tendência do miocárdio isquémico para a disritmia
• Tradicionalmente, o desenvolvimento da doença arterial coronária (DAC) era descrito como um crescimento gradual de placas no interior da íntima do vaso. Pensava-se que os limites exteriores da íntima, a média e a membrana elástica externa (EEM), tinham um tamanho fixo. Neste modelo, o crescimento da placa conduziria sempre ao estreitamento luminal e o número e a gravidade das estenoses angiográficas reflectiriam a extensão da doença coronária. No entanto, estudos histológicos demonstraram que certas placas não reduzem o tamanho luminal, presumivelmente devido à expansão da média e do EEM durante o desenvolvimento do ateroma. Este fenómeno de "remodelação arterial" foi confirmado em amostras de necropsia de artérias coronárias humanas. Mais recentemente, o desenvolvimento da tecnologia de imagem contemporânea, particularmente a ecografia intravascular, permitiu o estudo da remodelação arterial in vivo. Estas novas modalidades de imagem confirmaram que a progressão e a regressão da placa não estão intimamente relacionadas com o tamanho luminal (1)

Referência:

1. J Am Coll Cardiol 2001 Aug;38(2):297-30