Terapia antiplaquetária dupla (DAPT) após AIT ou AVC

• um painel de peritos produziu uma forte recomendação para iniciar a terapêutica antiplaquetária dupla no prazo de 24 horas após o início dos sintomas, e para a manter durante 10-21 dias. A prática atual é tipicamente a utilização de um único fármaco (1,2,3)
  • a terapêutica antiplaquetária dupla (DAPT) com clopidogrel e aspirina (ácido acetilsalicílico) durante os primeiros 21 dias após o evento índice reduziu o risco de recorrência de eventos isquémicos major em comparação com a monoterapia com aspirina
  • A DAPT deve ser utilizada nas primeiras 24 horas após um ataque isquémico transitório de alto risco ou um acidente vascular cerebral isquémico menor
  • A DAPT é considerada demasiado arriscada após um acidente vascular cerebral grave e o painel sugere que os acidentes vasculares cerebrais graves, por oposição aos acidentes vasculares cerebrais ligeiros, sejam tratados apenas com um agente único devido ao risco mais elevado de transformação hemorrágica.

Globalmente, o painel está confiante de que a DAPT, quando iniciada nas 24 horas seguintes ao início dos sintomas e utilizada durante 10-21 dias (2) - se utilizada após um ataque isquémico transitório de alto risco ou um AVC isquémico menor

• reduz o AVC recorrente não fatal (isquémico e hemorrágico) nos primeiros 90 dias em 1,9% (evidência de alta qualidade)
• reduz a incidência de incapacidade funcional moderada ou grave em 1,4% (evidência de qualidade moderada)
• reduz a incidência de má qualidade de vida em 1,3% (evidência de qualidade moderada)

No entanto, a DAPT tem pouco ou nenhum impacto sobre

• mortalidade por todas as causas (evidência de qualidade moderada).
• incidência de enfarte do miocárdio ou ataque isquémico transitório recorrente (evidência de qualidade moderada).

Além disso, a DAPT também tem alguns danos:

• um pequeno (0,2%) aumento, possivelmente importante, de eventos hemorrágicos extracranianos moderados a graves (evidência de qualidade moderada)
• um pequeno aumento no risco de eventos hemorrágicos extracranianos menores em 0,7% (evidência de alta qualidade).

Duração da DAPT com clopidogrel e aspirina

O painel está confiante de que a DAPT administrada por 10-21 dias em comparação com 22-90 dias resulta em

• diminuição do risco absoluto de 0,4% de AVC isquémico recorrente (evidência de qualidade moderada de nenhum benefício na redução de AVC com clopidogrel prolongado)
• diminuição do risco absoluto de 0,3% em eventos hemorrágicos moderados a graves (evidência de alta qualidade).

O benefício máximo ocorreu nos primeiros 10 dias.

Doses em DAPT

• para o clopidogrel - uma dose de carga de 300 mg e uma dose de 75 mg a partir daí parece razoável (2)
• para a aspirina - uma dose entre 75 mg e 345 mg parece razoável
  • alguns médicos podem preferir prescrever no limite inferior deste intervalo para minimizar os danos

Notas:

• as recomendações (2) das diretrizes baseiam-se numa revisão sistemática associada (1) desencadeada por um ensaio controlado aleatório publicado no New England Journal of Medicine em agosto de 2018 (3)

Referências:

• Hao Q, Tampi M, O'Donnell M, Foroutan F, Siemieniuk RAC, Guyatt G. Clopidogrel mais aspirina versus aspirina isolada para AVC isquémico menor agudo ou ataque isquémico transitório de alto risco: revisão sistemática e meta-análise. BMJ 2018;363:k5108. 10.1136/bmj.k5108.
• Prasad K et al. Terapia antiplaquetária dupla com aspirina e clopidogrel para ataque isquémico transitório agudo de alto risco e acidente vascular cerebral isquémico menor: uma diretriz de prática clínica. BMJ 2018;363:1-11.
• Johnston SC, Easton JD, Farrant M, etal. Clinical Research Collaboration, Neurological Emergencies Treatment Trials Network, and the POINT Investigators (Colaboração de Investigação Clínica, Rede de Ensaios de Tratamento de Emergências Neurológicas e Investigadores POINT). Clopidogrel e aspirina no AVC isquémico agudo e AIT de alto risco. N Engl J Med 2018;379:215-25.