Corticosteróides inalados e supressão adrenal em adultos e crianças

Em adultos (1):

• supressão suprarrenal devido à absorção sistémica com doses elevadas - mais de 1500 mcg de diproprionato de beclometasona ou equivalente por dia
  • ocorre supressão adrenal acentuada com doses >1500 microgramas/dia (>750 microgramas/dia para a fluticasona), embora exista um grau considerável de suscetibilidade interpacientes (2)
• o tratamento com esteróides sistémicos deve ser considerado durante períodos de stress ou de cirurgia electiva em doentes que tenham recebido uma terapêutica prolongada com esteróides inalados em doses elevadas

Em crianças (3):

• os prescritores devem ser alertados para o facto de a apresentação de sintomas de supressão e crise suprarrenal ser inespecífica e incluir anorexia, dor abdominal, perda de peso, náuseas, cefaleias, vómitos, diminuição do nível de consciência, hipoglicemia e convulsões. As situações que podem potencialmente desencadear uma crise adrenal aguda incluem traumatismo, infeção, cirurgia ou qualquer redução rápida da dose
• todos os esteróides inalados estão associados a um risco acrescido de crise suprarrenal quando utilizados em doses superiores às autorizadas, mas recorda-se aos prescritores que a fluticasona deve normalmente ser utilizada em metade da dose de beclometasona (contendo CFC) ou budesonida, devido à sua maior potência
  
  
  
• as diretrizes britânicas sobre a gestão da asma recomendam que
  • iem crianças com menos de cinco anos (4)
    • a dose de CI não deve exceder 400mcg/dia de dipropionato de beclometasona (BDP) ou equivalente (por exemplo, 400mcg/dia de budesonida ou 200mcg/dia de propionato de fluticasona)
  • em crianças com idades compreendidas entre os cinco e os 12 anos
    • a dose não deve exceder 400mcg/dia de BDP ou equivalente, a menos que a asma do doente continue a não estar controlada apesar da terapêutica complementar (inicialmente um ß2-agonista de longa duração, seguido de ensaios de outras terapêuticas, por exemplo, um antagonista dos receptores de leucotrienos ou teofilina de libertação prolongada)
      • nestes casos, a dose pode ser aumentada para 800mcg/dia de BDP ou equivalente
      • no entanto, doses mais elevadas e não autorizadas de CI só devem ser iniciadas e supervisionadas por especialistas, e a terapêutica deve ser revista regularmente e titulada até à dose mais baixa com a qual se mantém um controlo eficaz da asma
  • os cartões de tratamento com esteróides devem ser emitidos por rotina para os doentes, incluindo crianças, que necessitem de doses prolongadas, elevadas e não licenciadas de CI, porque podem necessitar de cobertura com corticosteróides durante um episódio de stress (por exemplo, uma operação) (5)
• recorda-se aos prescritores que:
• é importante rever regularmente a terapêutica e titulá-la até à dose mais baixa com a qual se mantém um controlo eficaz da asma
• se um médico considerar que a asma de uma criança não está controlada com a dose máxima autorizada do seu corticosteroide inalado, apesar da adição de outras terapêuticas, a criança deve ser encaminhada para um especialista no tratamento da asma pediátrica

Notas:

• O MeReC nota que (2)
  • nas crianças, doses elevadas de CIs >=400 microgramas/dia (>=200 microgramas/dia para a fluticasona) podem estar associadas a efeitos secundários sistémicos, incluindo insuficiência de crescimento e supressão adrenal
  • a dose de CSI necessária para colocar uma criança em risco de insuficiência suprarrenal clínica é desconhecida, mas é provável que ocorra com >=800 microgramas/dia (>=400 microgramas/dia para a fluticasona)
  • a maioria dos casos de insuficiência adrenal clínica está relacionada com a fluticasona e, embora raro, este efeito adverso é grave e potencialmente fatal
  • as crianças tratadas com >=800 microgramas/dia (>=400 microgramas/dia para a fluticasona) devem estar sob os cuidados de um pediatra especializado durante o tratamento com doses elevadas e o seu plano de gestão da asma deve incluir conselhos específicos sobre a substituição de esteróides durante doenças intercorrentes graves
  • para crianças com menos de 5 anos de idade, deve ser considerada a referenciação para um pediatra especialista com doses mais baixas de CI

Referências:

• (1) Boletim de Drogas e Terapêutica (2000), 38(1),1-5.
• (2) Boletim MeReC 2008; 13(2).
• (3) Current Problems in Pharmacovigilance (2002), 28,7.
• (4) Scottish Intercollegiate Guidelines Network/The British Thoracic Society. Diretrizes britânicas sobre a gestão da asma. Edição revista em novembro de 2005.
• (5) MeReC Extra, março de 2007.