Oseltamivir no tratamento da gripe sem complicações na comunidade

Utilização de antivirais no tratamento de adultos e crianças na comunidade/A&E com gripe não complicada (1)

1. Gripe não complicada:

• Gripe que se apresenta com febre, coriza, sintomas generalizados (cefaleias, mal-estar, mialgia, artralgia) e, por vezes, sintomas gastrointestinais, mas sem quaisquer caraterísticas de gripe complicada.

2. Gripe complicada:

• gripe que exige internamento hospitalar e/ou com sintomas e sinais de infeção do trato respiratório inferior (hipoxemia, dispneia, infiltrado pulmonar), envolvimento do sistema nervoso central e/ou exacerbação significativa de uma doença subjacente

Prescrição nos cuidados primários (1):

• Os médicos de clínica geral só podem prescrever medicamentos antivirais para a profilaxia e o tratamento da gripe ao abrigo dos regulamentos dos Serviços Médicos Gerais (GMS) quando o Chief Medical Officer (CMO) tiver confirmado que a gripe está a circular na comunidade. O anúncio do CMO é emitido para o NHS através do Sistema Central de Alerta (CAS)
• Os médicos de clínica geral têm o poder discricionário de prescrever medicamentos antivirais a pessoas que não pertençam aos grupos de risco especificados, mas que sejam consideradas como estando em risco de complicações se não forem tratadas com um medicamento antiviral.

Todos os doentes devem ser informados dos sintomas da gripe complicada e aconselhados a procurar ajuda médica se o seu estado se agravar. As recomendações seguintes para adultos referem-se às dosagens da Caixa 1. Para a dosagem pediátrica, procurar aconselhamento especializado Pessoas previamente saudáveis (exceto mulheres grávidas): Sem tratamento antivírico, ou se o médico considerar que o doente corre um risco grave de desenvolver complicações graves devido à gripe, então oseltamivir PO.

Considerar se existirem factores de risco para gripe complicada:

• a. Doença neurológica, hepática, renal, pulmonar e cardíaca crónica.
• b. Diabetes mellitus.
• c. Imunossupressão grave.
• d. Idade superior a 65 anos.
• e. Gravidez (incluindo até 2 semanas pós-parto).
• f. Crianças com menos de 6 meses de idade.
• g. Obesidade mórbida (IMC >=40)

Os medicamentos antivirais podem ser prescritos a doentes pertencentes a grupos clínicos de risco, bem como a qualquer pessoa em risco de doença grave e/ou complicações decorrentes da gripe se não for tratada (3):

• É importante que:
  • as pessoas comecem a tomar oseltamivir no prazo de 48 horas após o início dos sintomas.
  • para o zanamivir, o tratamento deve ser iniciado no prazo de 48 horas após o início dos sintomas para os adultos e no prazo de 36 horas após o início dos sintomas para as crianças com idade igual ou superior a 5 anos
  • às crianças com mais de 12 meses e aos adultos que não consigam engolir cápsulas pode ser prescrita uma suspensão oral de oseltamivir
  • prescrição para crianças com menos de 12 meses: O oseltamivir está indicado em crianças, incluindo recém-nascidos de termo, que apresentem sintomas típicos de gripe, quando o vírus da gripe está a circular na comunidade
    • a eficácia foi demonstrada quando o tratamento é iniciado no prazo de dois dias após o início dos sintomas
• O diagnóstico clínico da gripe pode ser difícil, dada a semelhança da sua apresentação com a COVID-19
  • esta situação complica as recomendações de utilização de antivíricos baseadas apenas em provas clínico-epidemiológicas
    • como tal, os testes virológicos devem ser cada vez mais considerados para orientar a gestão de casos e a resposta a surtos

Doentes gravemente imunodeprimidos:

• alguns subtipos de gripe estão associados a um maior risco de desenvolvimento de resistência ao oseltamivir; o risco de resistência é mais elevado em pessoas gravemente imunodeprimidas a quem são administrados antivíricos, e a seleção de antivíricos de primeira linha em indivíduos gravemente imunodeprimidos deve ter em conta a estirpe dominante de gripe em circulação
• o oseltamivir PO é o tratamento de primeira linha, exceto se a estirpe circulante dominante tiver um risco mais elevado de desenvolver resistência ao oseltamivir, por exemplo, a gripe A(H1N1)pdm09, caso em que se deve utilizar o zanamivir (inalado (INH))
  • quando o oseltamivir é indicado, o fabricante recomenda um tratamento mais longo de 75 mg por via oral duas vezes por dia durante 10 dias para os doentes imunodeprimidos
  • o tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível. Se o estado clínico não melhorar, continuar com Zanamivir, recolher uma amostra para teste de resistência e considerar outras causas possíveis para a ausência de melhoria

Suspeita ou confirmação de gripe resistente ao oseltamivir num doente que necessita de tratamento:

• Zanamivir (INH). O tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível. Tratamento de doentes para os quais o zanamivir está indicado, que não conseguem autoadministrar zanamivir inalado: Alguns doentes que normalmente receberiam zanamivir inalado são incapazes de o utilizar, quer devido a doença respiratória grave subjacente, quer devido à incapacidade de autoadministrar eficazmente o Diskhaler (R) (isto inclui crianças com menos de 5 anos, para as quais o zanamivir não está licenciado).

Os doentes gravemente imunodeprimidos e que não podem tomar zanamivir inalado devem receber oseltamivir PO. Como correm um risco acrescido de desenvolver gripe resistente ao oseltamivir, devem ser revistos clinicamente para avaliar a resposta à terapêutica. Os doentes com suspeita ou confirmação de infeção resistente ao oseltamivir e que não podem tomar zanamivir inalado devem ser considerados para receber zanamivir intravenoso; isto não está abrangido pela autorização de introdução no mercado.

CAIXA 1:

Dosagem recomendada para o tratamento com oseltamivir em função da função renal (adultos e pessoas com idade igual ou superior a 13 anos):

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Fonte: Resumo das Caraterísticas do Medicamento atualizado em fevereiro de 2019 (*). As recomendações para hemodiálise, hemo(dia)filtração e insuficiência renal estabelecida baseiam-se na opinião de peritos (++)

Procurar aconselhamento especializado para a utilização de antivirais no tratamento da gripe complicada.

Procurar aconselhamento especializado para a utilização de antivirais em crianças com gripe

Para obter orientações sobre a utilização de antivíricos na profilaxia da gripe, consulte o item relacionado

Procurar aconselhamento especializado para a utilização de antivíricos em caso de imunossupressão grave

Para obter recomendações sobre testes e informações sobre grupos clínicos de risco e doentes elegíveis para tratamento nos cuidados primários a expensas do NHS com oseltamivir ou zanamivir, consulte (3): www.gov.uk/government/publications/influenza-treatment-and-prophylaxis-using-anti-viral-agents

Notas:

• Imunossupressão grave: São apresentados abaixo exemplos de imunossupressão grave relevantes para este guia. Os graus de imunossupressão são difíceis de quantificar e existem variações individuais, pelo que esta lista não é exaustiva:
  • a. Imunodeficiência primária grave
  • b. Quimioterapia ou radioterapia atual ou recente (no prazo de 6 meses) para uma doença maligna
  • c. Receptores de transplantes de órgãos sólidos em terapia imunossupressora
  • d. Receptores de transplante de medula óssea que estejam atualmente a receber tratamento imunossupressor ou que tenham recebido imunossupressão nos últimos 12 meses
  • e. Doentes com doença atual do enxerto contra o hospedeiro
  • f. Doentes que estejam atualmente a receber corticosteróides sistémicos em doses elevadas (equivalente a >=40 mg de prednisolona por dia durante >1 semana num adulto, ou >=2mg/kg/dia durante >=1 semana numa criança), e durante pelo menos 3 meses após a interrupção do tratamento.
  • g. Doentes infectados pelo VIH com imunossupressão grave (CD4<200/µl ou <15% do total de linfócitos num adulto ou numa criança com mais de 5 anos; CD4<500/µl ou <15% do total de linfócitos numa criança de 1 a 5 anos; opinião clínica especializada numa criança com menos de 1 ano)
  • h. Doentes atualmente ou recentemente (nos últimos 6 meses) sob outros tipos de terapia altamente imunossupressora ou em que o especialista do doente os considera gravemente imunossuprimidos

Referência:

• PHE (novembro de 2021). Orientações da PHE sobre a utilização de agentes antivirais para o tratamento e a profilaxia da gripe sazonal.
• NHS England (14 de dezembro de 2023). Carta do Diretor Médico e do Diretor Farmacêutico - Temporada de gripe 2023/24: Uso de medicamentos antivirais.
• NHS England (3 de dezembro de 2024). Carta do Diretor Médico e do Diretor Farmacêutico - Época de gripe de 2024/25: Utilização de medicamentos antivirais