Gestão

O principal objetivo do tratamento agudo do pneumotórax é excluir a hipótese de pneumotórax de tensão e aliviar qualquer dispneia (1).

Embora seja uma doença comum, existem disparidades consideráveis a nível mundial no tratamento do pneumotórax. Por exemplo, a divisão do pneumotórax em grande ou pequeno desempenha um papel importante na recomendação do tratamento, mas infelizmente a definição do que constitui um pneumotórax "grande" difere entre as diretrizes publicadas:

• Definição de pneumotórax "grande" da British Thoracic Society (BTS) - >2 cm de medida entre a margem do pulmão e a parede torácica ao nível do hilo
• Definição de pneumotórax "grande" da American College of Chest Physicians (ACCP) - ≥3 cm desde o ápice do pulmão até à cúpula torácica (1)

Os doentes com doença pulmonar pré-existente toleram menos bem um pneumotórax, e a distinção entre pneumotórax espontâneo primário (PSP) e pneumotórax espontâneo secundário (SSP) deve ser feita no momento do diagnóstico para orientar o tratamento adequado (2).

• O diagnóstico de pneumotórax espontâneo secundário é efectuado
  • se o doente tiver mais de 50 anos e uma história de tabagismo significativa ou
  • se houver evidência de doença pulmonar subjacente ao exame ou à radiografia do tórax,

Tratamento da PSP

• na ausência de fuga de ar persistente, a PSP resolve-se gradualmente à medida que o ar é reabsorvido pelos capilares pulmonares
  • a taxa de resolução/reabsorção dos pneumotórax espontâneos foi avaliada entre 1,25% e 2,2% do volume do hemitórax a cada 24 horas em doentes tratados de forma conservadora (2)
• tratamento conservador
  • tratamento de escolha para PSP pequenos sem falta de ar significativa
  • os doentes assintomáticos selecionados com PSP de grandes dimensões também podem ser tratados apenas com observação
  • os doentes com PSP pequena sem falta de ar devem ser considerados para alta com revisão ambulatória precoce em 2-4 semanas. Estes doentes devem também receber conselhos claros por escrito para regressarem em caso de agravamento da falta de ar
  • recomenda-se a utilização de oxigénio suplementar de alto débito quando os doentes são admitidos para observação
• intervenção ativa
  • os doentes com falta de ar significativa associada a qualquer tamanho de pneumotórax devem ser submetidos a uma intervenção ativa
  • em PSP de grandes dimensões (>2 cm)
    • As diretrizes britânicas recomendam a aspiração com agulha (14-16G) (NA)
      • a aspiração com agulha (14-16G) não deve ser repetida, exceto se houver dificuldades técnicas
      • se a aspiração com agulha (NA) falhar, recomenda-se a colocação de um dreno torácico de pequeno calibre (<14 F).
    • As diretrizes americanas recomendam a inserção de um dreno torácico ou de um cateter de pequeno calibre
  • Um estudo controlado e aleatório indicou que as taxas de sucesso e de recorrência eram semelhantes tanto na aspiração manual como na inserção de um dreno intercostal, mas a aspiração manual estava associada a um tempo de internamento significativamente mais curto.

Gestão da SSP

• é menos provável que a fuga de ar se resolva espontaneamente, pelo que a gestão envolve uma abordagem mais interventiva devido ao risco acrescido de morbilidade, sintomas e compromisso cardiorrespiratório
• As recomendações das diretrizes da BTS são as seguintes
  • todos os doentes com SSP devem ser internados no hospital durante pelo menos 24 horas e receber oxigénio suplementar em conformidade com as orientações da BTS sobre a utilização de oxigénio
  • aspiração por agulha - pode ser tentada em pneumotórax secundário assintomático com 1-2 cm no hilo (a declaração de consenso americana sugere que isto não é apropriado)
  • inserção de um dreno torácico de pequeno calibre
  • recomenda-se o encaminhamento precoce para um médico de tórax para controlo do pneumotórax e da doença pulmonar subjacente
  • os doentes com uma fuga de ar persistente devem ser discutidos com um cirurgião torácico às 48 horas.
  • nos doentes que não estão aptos para cirurgia, pode ser considerada a pleurodese médica ou o tratamento ambulatório com a utilização de uma válvula de Heimlich

Estratégias cirúrgicas

• toracotomia aberta e pleurectomia - continuam a ser o procedimento com a taxa de recorrência mais baixa (aproximadamente 1%) para pneumotóraxes difíceis ou recorrentes.
• cirurgia toracoscópica vídeo-assistida (VATS) com pleurectomia e abrasão pleural é mais bem tolerada, mas tem uma taxa de recorrência mais elevada de aproximadamente 5%
• pleurodese química cirúrgica - melhor conseguida utilizando 5 g de talco esterilizado graduado, com o qual as complicações da síndrome de dificuldade respiratória do adulto e empiema são raras (2)

Devem ser efectuadas radiografias torácicas de repetição para avaliar a resolução do pneumotórax.

É provável a existência de uma fístula broncopleural se o pulmão não puder ser expandido com a utilização de um dreno torácico ou se a fuga de ar persistir durante 5-7 dias. Estas fístulas são susceptíveis de infeção e devem ser seladas cirurgicamente.

Um pneumotórax de tensão é uma emergência médica.

A British Thoracic Society publicou uma série de fluxogramas que descrevem pormenorizadamente o tratamento dos pneumotóraxes espontâneos.

Referências:

• (1) Bintcliffe O, Maskell N. Spontaneous pneumothorax. BMJ. 2014;348:g2928
• (2) MacDuff A et al. Gestão do pneumotórax espontâneo: Diretriz de Doenças Pleurais da British Thoracic Society 2010. Thorax. 2010;65 Suppl 2:ii18-31