Terapia de substituição da nicotina (TSN) e gravidez

• as mulheres grávidas que fumam devem ser informadas do risco do tabaco para o feto e para si próprias e encorajadas a deixar de fumar (por exemplo, através do encaminhamento para um serviço de cessação tabágica)
  • é preferível deixar de fumar sem terapia de substituição da nicotina (TSN) se estiver grávida mas, se tal não for possível, a TSN pode ser recomendada para ajudar a tentar deixar de fumar, uma vez que é considerada menos prejudicial para o feto do que continuar a fumar
    • um estudo de coorte retrospetivo suscitou preocupações quanto a um risco acrescido de malformações congénitas quando se utiliza a TSN durante a gravidez
      • um estudo avaliou a associação entre as malformações congénitas do primeiro filho nascido de 76.768 mulheres na Dinamarca (1997-2003) e os hábitos tabágicos maternos declarados nas primeiras 12 semanas de gravidez (20.603 fumadoras; 56.165 não fumadoras - 250 utilizaram TSN)
        • a prevalência de anomalias nas fumadoras (5,0%) e nas não fumadoras (4,9%) foi semelhante, mas a prevalência nas utilizadoras de TSN foi mais elevada (7,6%): taxa de prevalência relativa em relação a outras não fumadoras 1,61, IC 95% 1,01 a 2,58, NNH 36)
          • no entanto:
            • não foram apresentadas provas diretas ou explicações plausíveis para o aparente risco acrescido da TSN em comparação com o tabagismo
            • devido ao pequeno número (19) de malformações em filhos de mulheres que utilizavam TSN em relação a outras não fumadoras (2.719), o estudo não tinha poder estatístico para detetar a diferença, o que pode ter ocorrido por acaso
            • como o estudo foi observacional, os resultados podem ter sido influenciados por factores de confusão não controlados
  • foram emitidos os seguintes conselhos relativamente à utilização da TSN na gravidez e aos resultados do estudo dinamarquês (3):
    • "As fumadoras grávidas devem ser sempre encorajadas a começar por deixar de fumar sem utilizar a TSN. No entanto, estes resultados da investigação não significam que as fumadoras grávidas estejam melhor a fumar do que a utilizar NRT. Os riscos de parto prematuro ou de nado-morto causados pelo tabaco são muito mais elevados do que qualquer risco potencial mais elevado de malformação congénita causado pela utilização de NRT "
  • um estudo mais recente investigou a utilização de terapêutica de substituição da nicotina (TSN), vareniclina e bupropiona durante o primeiro trimestre de gravidez e avaliou os riscos de malformações congénitas graves (MCM) com a utilização de TSN (4):
    • estudo de coorte de 5,2 milhões de nascimentos na Austrália (estado de Nova Gales do Sul), Nova Zelândia, Noruega e Suécia
    • não encontrou qualquer aumento do risco de MCMs em geral após a exposição a NRT (9325 bebés), vareniclina (3031 bebés) ou bupropiona (1042 bebés)
    • não encontrou provas de um risco mais elevado de vários subgrupos de malformações para a TSN ou a vareniclina, enquanto que o risco de subgrupos de malformações não pôde ser estimado de forma sólida para o bupropiona
    • os resultados deste estudo de coorte sugerem que não existe um aumento claro do risco de MCMs associado à utilização pré-natal de NRT e vareniclina em comparação com o tabagismo durante o primeiro trimestre
      
      
  • O NICE sugere (5):
    
    
    • Terapia de substituição da nicotina e outro apoio farmacológico
      
      • considerar a TSN juntamente com o apoio comportamental para ajudar as mulheres a deixarem de fumar durante a gravidez (ver informação da BNF sobre a TSN)
      • considerar a TSN o mais cedo possível durante a gravidez e continuar a fornecê-la após a gravidez, se a mulher necessitar dela para evitar uma recaída do tabagismo, mesmo que a gravidez não prossiga (ver informação da BNF sobre TSN)
      • fornecer às mulheres grávidas informações claras e consistentes sobre a TSN. Explicar:
        • que esta pode ajudá-las a deixar de fumar e a reduzir os seus desejos
        • como utilizar corretamente a TSN, incluindo como obter uma dose suficientemente elevada de nicotina para controlar os desejos, evitar o tabagismo compensatório (fumar mais profundamente ou fumar mais de cada cigarro para compensar o facto de fumar menos cigarros) e parar com êxito
      • aconselhar as mulheres grávidas que estejam a utilizar adesivos de nicotina a retirá-los antes de se deitarem
      • sublinhar às mulheres grávidas que:
        • a maioria dos problemas de saúde relacionados com o tabagismo são causados por outros componentes do fumo do tabaco e não pela nicotina
        • os eventuais riscos da utilização de TSN são muito inferiores aos do tabaco
        • os níveis de nicotina na TSN são muito inferiores aos do tabaco e a forma como estes produtos fornecem nicotina torna-os consideravelmente menos viciantes do que o tabaco
      • não ofereça vareniclina ou bupropiona a mulheres grávidas ou a amamentar
  • uma revisão sistemática concluiu que (6):
    • A TSN utilizada para deixar de fumar durante a gravidez pode aumentar as taxas de cessação do tabagismo no final da gravidez. No entanto, esta evidência é de baixa certeza, uma vez que o efeito não foi evidente quando os ensaios clínicos aleatórios potencialmente enviesados e não controlados por placebo foram excluídos da análise
    • não existem provas de que a bupropiona possa ser um auxiliar eficaz para deixar de fumar durante a gravidez e existem poucas provas que avaliem a sua segurança nesta população

Notas (5):

• "A diretriz de 2010 do NICE sobre a cessação tabágica durante a gravidez e após o parto (substituída por esta diretriz) recomendava a terapêutica de substituição da nicotina (TSN) para as mulheres grávidas apenas se estas não conseguissem deixar de fumar através de uma intervenção comportamental sem TSN, e depois de terem deixado de fumar. Novas evidências mostraram que a TSN pode ajudar as mulheres a deixar de fumar durante a gravidez quando adicionada a uma intervenção comportamental... Não encontrámos provas sobre a eficácia ou a segurança da utilização de cigarros electrónicos contendo nicotina para ajudar as mulheres a deixarem de fumar durante a gravidez. Muitos dos estudos da meta-análise sobre a eficácia das terapias de substituição da nicotina tinham mais de 10 anos e a maioria utilizava doses de nicotina que atualmente seriam consideradas baixas..."

Referências:

• (1) MeReC Extra (maio de 2006);22.
• (2) Morales-Suárez-Varela MM, Bille C, Christensen K, et al. Hábitos tabágicos, consumo de nicotina e malformações congénitas. Obstet Gynecol 2006;107:51?7
• (3) Ação sobre o Tabagismo e a Saúde (ASH): Mulheres grávidas que utilizam NRT (maio de 2006)
• (4) Tan DT, Cohen JM, Donald S, et al. Risk of Major Congenital Malformations Following Prenatal Exposure to Smoking Cessation Medicines (Risco de malformações congénitas graves após exposição pré-natal a medicamentos para deixar de fumar). JAMA Intern Med. Publicado online em 31 de março de 2025.
• (5) NICE (novembro de 2021). Tabaco: prevenir a absorção, promover o abandono e tratar a dependência
• (6) Claire R et al. Intervenções farmacológicas para promover a cessação tabágica durante a gravidez. Revisão Sistemática Cochrane 2020 https://doi.org/10.1002/14651858.CD010078.pub