Critérios de referenciação dos cuidados primários - cólica renal

Tratamento da cólica renal aguda nos cuidados primários ou secundários (1):

• cerca de 90% dos cálculos que causam cólica renal passam espontaneamente
• os doentes com cólica renal aguda devem ser tratados com fluidos e analgésicos (e devem coar a urina para recuperar o cálculo para análise)
• frequentemente, a cólica renal é um motivo para internamento hospitalar imediato
  • no entanto, uma revisão sugeriu que esta condição pode ser inicialmente tratada nos cuidados primários e que o internamento hospitalar imediato está indicado se
    • a obstrução de alto grau ou a incapacidade dos analgésicos orais para aliviar a dor podem exigir hospitalização, ou
    • uma infeção do trato urinário no contexto de uma obstrução - esta é uma emergência urológica que requer drenagem imediata, normalmente com um stent ureteral

Uma revisão afirmou (2):

Os doentes com cálculos urinários conhecidos também necessitam de encaminhamento urgente se a sua dor não for controlada com analgesia oral ou se tiverem sinais de sépsis.
Para os doentes cujos sintomas tenham estabilizado, podem ser solicitados exames imagiológicos menos urgentes, desde que não existam outras preocupações clínicas. A função renal também deve ser verificada.

De seguida, são fornecidos conselhos mais pormenorizados sobre quando um doente deve ser admitido com urgência (1,2,3):

• o doente está em choque ou tem febre ou outros sinais de infeção sistémica
• o doente está em risco acrescido de lesão renal aguda; exemplos de situações em que isto pode ocorrer incluem
  • se houver um rim solitário ou transplantado,
  • doença renal crónica pré-existente, ou
  • suspeita de cálculos obstrutivos bilaterais
• a doente está grávida
• o doente está desidratado e não pode ingerir fluidos orais devido a vómitos
• incerteza diagnóstica
• se não houver resposta ao tratamento sintomático no prazo de 1 hora (ou mais cedo, dependendo da avaliação clínica), ou se houver uma recorrência rápida de dor intensa
• considerar o internamento em pessoas com mais de 60 anos de idade, dependendo do estado clínico e da certeza do diagnóstico
  • um aneurisma da aorta com fuga pode apresentar sintomas idênticos e deve ser sempre considerado como um diagnóstico diferencial neste grupo etário
    
    
• estas diretrizes sugerem que os doentes que não são admitidos devem ser encaminhados com urgência para investigações precoces - providenciar o encaminhamento urgente para a urologia no prazo de 7 dias após o início dos sintomas (se possível), de modo a que possam ser realizadas investigações diagnósticas para confirmar o diagnóstico e avaliar a probabilidade de passagem espontânea de cálculos
  • isto é vital para excluir ou tratar a obstrução completa ou outras complicações. Se não for possível, pode ser necessário um internamento hospitalar
  • o doente deve ser aconselhado a procurar assistência médica urgente se desenvolver febre ou rigores, se a dor piorar ou se a dor intensa se repetir rapidamente
  • se for gerido na comunidade enquanto aguarda uma avaliação especializada:
    • excluir infeção do trato urinário - exame de urina, MSU
    • verificar a U+E - se houver obstrução, a creatinina pode estar aumentada - embora os níveis normais não excluam uma obstrução
    • verificar os níveis de cálcio, fosfato e urato. Se o nível de cálcio sérico for elevado (superior a 2,60 mmol/L) (2)
      • deve ser investigado um possível hiperparatiroidismo, repetindo o cálcio sérico e verificando os níveis da hormona paratiroide

Quando encaminhar os doentes com cálculos assintomáticos (3)

• Os cálculos do trato renal superior (e muito raramente do trato inferior) podem ser assintomáticos.
• As indicações para o encaminhamento incluem
  • tamanho do cálculo >5 mm (a não ser que o doente concorde com uma espera vigilante após discussão informada);
  • rim único;
  • obstrução crónica; e
  • ITUs recorrentes

Referência:

• 1. Wasserstein AG. Nephrolithiasis: acute management and prevention. Dis Mon. 1998 May;44(5):196-213
• 2. CKS (acedido em 22/1/2020). Cólica renal - aguda.
• 3. Wilcox CR et al. Doença dos cálculos renais: uma atualização sobre a sua gestão nos cuidados primários. BJGP 2020; 70: 205-206.