Insuficiência renal na insuficiência hepática

A disfunção renal é uma complicação comum e potencialmente fatal que ocorre em doentes com doença hepática (1)

A síndrome hepatorrenal (SHR) foi definida como um tipo de insuficiência renal puramente "funcional" que ocorre frequentemente em doentes com cirrose no contexto de anomalias acentuadas na circulação arterial, bem como de sobreactividade dos sistemas vasoactivos endógenos.

• diagnosticada quando a função renal está reduzida mas não existem provas de doença renal intrínseca, como hematúria, proteinúria ou ecografia renal anormal
• em contraste com outras causas de lesão renal aguda (LRA), a síndrome hepatorrenal resulta de alterações funcionais na circulação renal e é potencialmente reversível com transplante hepático ou fármacos vasoconstritores
• pensa-se que a insuficiência renal se deve à redução do fluxo sanguíneo renal - mais acentuada no córtex do que na medula - devido à vasoconstrição cortical
  • a base da redução da perfusão é incerta, mas pode resultar da acumulação de uma substância vasoactiva, que se pensa ser a endotoxina, que é normalmente eliminada pelo fígado.
  • A insuficiência suprarrenal relativa (IRA) está presente em 24-47% dos doentes com cirrose descompensada e ascite e pode desempenhar um papel no desenvolvimento da SHR (2)
    

Anteriormente, a síndrome hepatorrenal era classificada em dois tipos clínicos:

• tipo 1
  • definido como uma redução rápida da função renal através da duplicação da creatinina sérica inicial para uma concentração de pelo menos 2,5 mg/dL ou uma redução de 50% em menos de duas semanas da depuração inicial da creatinina em 24 horas para menos de 20 ml/min, ou,
• tipo 2
  • cuja progressão da insuficiência renal não cumpra os critérios para o tipo I

O Clube Internacional de Ascite (ICA) actualizou a definição de síndrome hepatorrenal (SHR) tipo 1, que é agora designada por SHR-RAI (lesão renal aguda).

A LRA é uma síndrome clínica ampla que engloba várias etiologias que causam uma lesão direta do rim (lesão estrutural) ou um comprometimento agudo da função (lesão funcional)

A Doença Renal: As diretrizes KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) definem a LRA como qualquer uma das seguintes situações

1) aumento da sCr em >=0,3mg/dl (>=26,5μmol/L) em 48h; ou

2) aumento da sCr para >=1,5x a linha de base, que se sabe ou se presume ter ocorrido nos 7 dias anteriores; ou 3) volume de urina <0,5ml/kg/h durante 6h

Novos critérios de diagnóstico para o HRS-AKI

*A avaliação deste parâmetro requer um cateter urinário. **Este critério não deve ser incluído em casos de doença renal crónica estrutural pré-existente conhecida (por exemplo, nefropatia diabética ou hipertensiva). LRA, lesão renal aguda; FENa, excreção fraccionada de sódio; SHR, síndrome hepatorrenal; ICA, Clube Internacional de Ascite

Se a lesão renal funcional em pacientes com cirrose não preencher os critérios para LRA-RAI, esta é denominada

• HRS-NAKI (ou seja, não-AKI)
  • definida pela taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) em vez da creatinina sérica
  • A NAKI divide-se em:
    • Doença renal aguda HRS (HRS-AKD) se a eGFR for inferior a 60 mL/min/1,73 m2 durante menos de três meses, ou,
    • Doença renal crónica da SHR (SHR-DRC) se a TFGe for inferior a 60 ml/min/1,73 m2 durante mais de três meses

Os rins são morfologicamente normais e, quando transplantados para doentes com insuficiência renal crónica, funcionam normalmente.

A doença caracteriza-se por oligúria, hiponatrémia e ureia. O sódio na urina é baixo (menos de 10 mmol), uma vez que a função tubular renal está preservada

• No entanto, é de notar que o sódio urinário pode estar elevado devido aos diuréticos, frequentemente utilizados neste grupo de doentes com ascite.

A doença é frequentemente irreversível e rapidamente fatal - os doentes que desenvolvem a síndrome hepatorrenal têm 95% de hipóteses de morrer e uma sobrevivência média inferior a 2 semanas (4):

• A evolução dos doentes com síndroma hepatorrenal, bem como a recuperação da função renal, está fortemente dependente da reversão da insuficiência hepática, quer seja espontânea, quer seja na sequência de terapêutica médica ou de um transplante hepático bem sucedido.

Terlipressina:

• em doentes com síndrome hepatorrenal de tipo 1, a terlipressina pode causar insuficiência respiratória grave ou fatal com uma frequência superior à anteriormente conhecida e que a terlipressina aumenta o risco de sépsis e choque sético (5)
  • considerar os benefícios e riscos individuais para os doentes com síndrome hepatorrenal de tipo 1 ao iniciar o tratamento com terlipressina, especialmente para os doentes com insuficiência renal ou hepática grave, e monitorizar atentamente todos os doentes durante o tratamento com terlipressina

Referências:

• Angeli P, Garcia-Tsao G, Nadim MK, Parikh CR. Novidades na fisiopatologia, definição e classificação da síndrome hepatorrenal: Um passo além do documento de consenso do Clube Internacional de Ascite (ICA). J Hepatol 2019;71:811-22. doi:10.1016/j. jhep.2019.07.002.
• Diretrizes de prática clínica da EASL para o tratamento de pacientes com cirrose descompensada. J Hepatol. 2018; 69: 406-460.
• Simonetto DA et al. Síndrome hepatorrenal: fisiopatologia, diagnóstico e manejo. BMJ 2020;370:m2687http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m2687
• Boletim de Medicamentos e Terapêutica (2003), 41 (7), 49-52.
• Terlipressina: novas recomendações para reduzir os riscos de insuficiência respiratória e choque sético em pacientes com síndrome hepatorrenal tipo 1 Atualização de segurança de medicamentos volume 16, edição 8: março de 2023: 2.