Antipsicóticos e demência

As orientações do NICE sobre demência recomendam que os antipsicóticos sejam utilizados apenas em circunstâncias excepcionais em doentes idosos com demência (1):

• só oferecer antipsicóticos a pessoas com demência que estejam
  • em risco de se prejudicarem a si próprias ou aos outros
  • ou que sofram de agitação, alucinações ou delírios que lhes estejam a causar grande sofrimento
    
    
• ter em atenção que, para as pessoas com demência com corpos de Lewy ou demência da doença de Parkinson, os antipsicóticos podem agravar as caraterísticas motoras da doença e, em alguns casos, causar reacções graves de sensibilidade aos antipsicóticos
  
  
• antes de começar a tomar antipsicóticos, discutir os benefícios e os malefícios com a pessoa e os seus familiares ou prestadores de cuidados (se for caso disso)
  
  
• quando utilizar antipsicóticos:
  • utilizar a menor dose eficaz e utilizá-los durante o menor tempo possível
  • reavaliar a pessoa pelo menos de 6 em 6 semanas, para verificar se ainda precisa de medicação
    
    
• interromper o tratamento com antipsicóticos:
  • se a pessoa não estiver a obter um benefício claro e contínuo com a sua toma e
  • após discussão com a pessoa que os está a tomar e com os seus familiares ou prestadores de cuidados (se for caso disso)
    
    
• o valproato não deve ser utilizado para controlar a agitação ou a agressividade em pessoas que vivem com demência, exceto se for indicado para outra doença
  

Os antipsicóticos podem ser classificados em dois subgrupos

• agentes típicos (convencionais, de primeira geração) e atípicos (de segunda geração)
  • os antipsicóticos típicos incluem o haloperidol, a clorpromazina e o tiotixeno
  • os antipsicóticos atípicos incluem a risperidona, a olanzapina, a quetiapina, a clozapina e o aripiprazol
  • o antipsicótico atípico mais utilizado para a agitação e a psicose na demência
  • a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA não aprovou nenhum antipsicótico para utilização em pessoas com demência; na UE, apenas a risperidona está autorizada para utilização a curto prazo para a agressão nesta população de doentes (2)

Uma revisão sistemática concluiu que (2)

• existem algumas provas de que os antipsicóticos típicos podem diminuir ligeiramente a agitação e a psicose em doentes com demência
• os antipsicóticos atípicos reduzem ligeiramente a agitação na demência, mas o seu efeito sobre a psicose na demência é negligenciável
• ambas as classes de medicamentos aumentam o risco de sonolência e outros acontecimentos adversos
• se os antipsicóticos forem considerados para sedação em doentes com sintomas graves e perigosos, tal deve ser discutido abertamente com o doente e o seu representante legal
• as orientações relativas à gestão dos sintomas comportamentais e psiquiátricos na demência e ao tratamento da psicose em pessoas com historial de AVC/AIT estão relacionadas
• os fármacos antipsicóticos devem ser evitados em doentes com suspeita de demência com corpos de Lewy - nestes doentes, os antipsicóticos podem precipitar parkinsonismo irreversível, perturbar ainda mais os níveis de consciência e induzir uma perturbação autonómica semelhante à síndrome maligna dos neurolépticos, e aumentar as taxas de mortalidade 2-3 vezes (3)

Mortalidade e utilização de antipsicóticos (2,3,4)

• em meados dos anos 2000, as agências reguladoras emitiram um aviso sobre a utilização de antipsicóticos atípicos em pessoas com demência devido a um risco acrescido de morte e de acidente vascular cerebral nesta população
• estudos de coorte também mostraram uma associação entre o uso de antipsicóticos típicos e um aumento do risco de mortalidade em pessoas idosas
• Luijendijk et al postularam que esta coocorrência do uso de antipsicóticos típicos e mortes pode resultar de "confusão por indicação" porque muitos estudos de coorte incluíram pessoas com doença terminal e delírio, mas não ajustaram para a gravidade da doença
  • "concluem que a doença terminal não foi ajustada em estudos observacionais que relataram um aumento do risco de mortalidade em idosos utilizadores de antipsicóticos convencionais. Uma vez que a validade das provas é questionável, também o é a advertência nelas baseada..."
  • pode ser uma explicação para o facto de a mortalidade ser mais elevada durante o primeiro mês de utilização

Risperidona no tratamento dos sintomas neuropsiquiátricos da demência:

• Huang et al concluíram (5):
  • a risperidona é provavelmente a melhor opção farmacológica a considerar para aliviar os sintomas neuropsiquiátricos em pessoas com demência num tratamento a curto prazo, tendo em conta o perfil de risco-benefício dos medicamentos

Referências:

• 1. NICE (junho de 2018). Demência
• 2 Muhlbauer V et al. Antipsicóticos para agitação e psicose em pessoas com doença de Alzheimer e demência vascular. Base de dados Cochrane de revisões sistemáticas 2021, Edição 12. Art. Nº: CD013304. DOI: 10.1002/14651858.CD013304.pub2.
• 3. Rochon PA et al. Terapia antipsicótica e eventos graves de curto prazo em idosos com demência. Arch Intern Med. 2008 May 26;168(10):1090-6
• 4. Luijendijk HJ, de Bruin NC, Hulshof TA, Koolman X. Doença terminal e o aumento do risco de mortalidade dos antipsicóticos convencionais em estudos observacionais: uma revisão sistemática. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2016;25(2):113-22.
• 5. Huang Y e outros, Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia: a network meta-analysis [Tratamento farmacológico dos sintomas neuropsiquiátricos da demência: uma meta-análise em rede], Age and AgeingVolume 52, Número 6, junho de 2023, afad091, https://doi.org/10.1093/ageing/afad091