Gestão dos sintomas comportamentais e psiquiátricos na demência e tratamento da psicose em pessoas com antecedentes de AVC/AIT

As orientações do NICE sobre demência recomendam que os antipsicóticos sejam utilizados apenas em circunstâncias excepcionais em doentes idosos com demência (1):

• só oferecer antipsicóticos a pessoas com demência que estejam
  • em risco de se prejudicarem a si próprias ou aos outros
  • ou que sofram de agitação, alucinações ou delírios que lhes estejam a causar grande sofrimento
    
    
• ter em atenção que, para as pessoas com demência com corpos de Lewy ou demência da doença de Parkinson, os antipsicóticos podem agravar as caraterísticas motoras da doença e, em alguns casos, causar reacções graves de sensibilidade aos antipsicóticos
  
  
• antes de começar a tomar antipsicóticos, discutir os benefícios e os malefícios com a pessoa e os seus familiares ou prestadores de cuidados (se for caso disso)
  
  
• quando utilizar antipsicóticos:
  • utilizar a menor dose eficaz e utilizá-los durante o menor tempo possível
  • reavaliar a pessoa pelo menos de 6 em 6 semanas, para verificar se ainda precisa de medicação
    
    
• interromper o tratamento com antipsicóticos:
  • se a pessoa não estiver a obter um benefício claro e contínuo com a sua toma e
  • após discussão com a pessoa que os está a tomar e com os seus familiares ou prestadores de cuidados (se for caso disso)
    
    
• o valproato não deve ser utilizado para controlar a agitação ou a agressividade em pessoas que vivem com demência, exceto se for indicado para outra doença
  

Os antipsicóticos podem ser classificados em dois subgrupos

• agentes típicos (convencionais, de primeira geração) e atípicos (de segunda geração)
  • os antipsicóticos típicos incluem o haloperidol, a clorpromazina e o tiotixeno
  • os antipsicóticos atípicos incluem a risperidona, a olanzapina, a quetiapina, a clozapina e o aripiprazol
  • o antipsicótico atípico mais utilizado para a agitação e a psicose na demência
  • a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA não aprovou nenhum antipsicótico para utilização em pessoas com demência; na UE, apenas a risperidona está autorizada para utilização a curto prazo para a agressividade nesta população de doentes (2)

Mortalidade e utilização de antipsicóticos (2,3,4)

• as agências reguladoras emitiram um aviso sobre a utilização de antipsicóticos atípicos em pessoas com demência em meados da década de 2000, devido a um risco acrescido de morte e de acidente vascular cerebral nesta população
• estudos de coorte também mostraram uma associação entre o uso de antipsicóticos típicos e um aumento do risco de mortalidade em pessoas idosas
• Luijendijk et al postularam que esta coocorrência do uso de antipsicóticos típicos e mortes pode resultar de "confusão por indicação" porque muitos estudos de coorte incluíram pessoas com doença terminal e delírio, mas não ajustaram para a gravidade da doença
  • "concluem que a doença terminal não foi ajustada em estudos observacionais que relataram um aumento do risco de mortalidade em idosos utilizadores de antipsicóticos convencionais. Uma vez que a validade das provas é questionável, também o é a advertência nelas baseada..."
  • pode ser uma explicação para o facto de a mortalidade ser mais elevada durante o primeiro mês de utilização

O NICE CKS sugere o haloperidol ou a risperidona como antipsicóticos de eleição na demência (5):

• haloperidol
  • dose inicial de 0,5 mg por dia
  • a dose é aumentada gradualmente a cada 1-3 dias, de acordo com a resposta, até um máximo de 5 mg por dia, se necessário (em 1-2 doses divididas)
  • o tratamento com haloperidol deve ser reavaliado após um máximo de 6 semanas.
  • doses superiores a 5 mg/dia só devem ser consideradas em pessoas que tenham tolerado doses mais elevadas e após reavaliação do perfil benefício-risco individual da pessoa.
• risperidona
  • dose inicial de 0,25 mg duas vezes por dia
  • a dose de risperidona é ajustada por incrementos de 0,25 mg duas vezes por dia em dias alternados, de acordo com a resposta
  • a dose óptima é de 0,5 mg duas vezes por dia, no entanto, algumas pessoas podem beneficiar de doses até 1 mg duas vezes por dia
  • afirma que a risperidona não deve ser utilizada durante mais de 6 semanas em pessoas com agressividade persistente na demência de Alzheimer
  • durante o tratamento com risperidona, avaliar as pessoas com frequência e regularmente para reavaliar a necessidade de continuar o tratamento
  • A MHRA aconselha que a monitorização da concentração sanguínea de risperidona pode ser útil em determinadas circunstâncias, tais como a apresentação de sintomas sugestivos de toxicidade, ou quando os medicamentos concomitantes podem interagir para aumentar a concentração sanguínea de risperidona

A risperidona no tratamento dos sintomas neuropsiquiátricos da demência:

• Huang et al efectuaram uma meta-análise e concluíram (6)
  • a risperidona é provavelmente a melhor opção farmacológica a considerar para o alívio dos sintomas neuropsiquiátricos em pessoas com demência num tratamento a curto prazo, tendo em conta o perfil de risco-benefício dos medicamentos

Uma orientação anterior sugeriu (7):

1. Avaliação

• Há alterações no ambiente, nas relações ou na saúde física?
• Para quem é que o sintoma é um problema e porquê?
• Os familiares prestadores de cuidados e o pessoal de cuidados necessitam de formação adicional para melhorar as interações terapêuticas?

2. Tratamento não farmacológico: foram experimentadas estas abordagens?

• Intervenções psicossociais, comportamentais e ambientais
• Aromaterapia

3. Tratamento de novos casos, ou se surgirem sintomas graves aquando da retirada da medicação

Considerar o adiamento do tratamento por alguns dias ou a utilização inicial de medicação "conforme necessário", em especial se os prestadores de cuidados referirem sintomas aquando da retirada da medicação existente.

Depressão: Muitas vezes não é detectada. Avaliar a sua presença e considerar um ensaio terapêutico com SSRI.

Demência com corpos de Lewy (DLB): Cuidado com os antipsicóticos tradicionais. Os inibidores da colinesterase são frequentemente utilizados como primeira linha pelos especialistas. Os antipsicóticos mais recentes são também utilizados, mas com provas crescentes de risco.

Qualquer fármaco utilizado deve ser iniciado com a dose mais baixa possível, monitorizado e titulado cuidadosamente com revisões regulares, visando apenas a utilização a curto prazo, para o tratamento de psicose grave, sofrimento emocional grave ou comportamento perigoso para o indivíduo ou para os outros.

• Os inibidores da colinesterase estão autorizados para a doença de Alzheimer de gravidade ligeira a moderada, com alguma evidência de benefício nos sintomas comportamentais e psiquiátricos e noutras demências
• A memantina está autorizada para a doença de Alzheimer moderada a grave, embora as provas de benefício em termos de perturbações comportamentais e sintomas psiquiátricos sejam muito limitadas
• Considera-se que os antipsicóticos mais recentes têm um perfil de efeitos secundários favorável em comparação com os antipsicóticos mais antigos, embora possam ainda causar acontecimentos cerebrovasculares, sedação, efeitos secundários extrapiramidais (EPSE) e agitação. Dose diária total de quetiapina 25-150mg, sulpirida 100-1200mg e amisulprida 50-400mg.
• Outros medicamentos (evidência limitada de benefício e toda a prescrição é feita fora da licença) Os antipsicóticos tradicionais e outros sedativos comummente utilizados têm efeitos adversos potencialmente graves que incluem sedação, confusão, declínio cognitivo acelerado, quedas, sintomas urinários, hipotensão, efeitos secundários cardíacos, EPSE e discinesia tardia (TD). Consultar a BNF para utilização em doentes individuais.

Referência:

1. NICE (junho de 2018). Demência
2. Muhlbauer V et al. Antipsicóticos para agitação e psicose em pessoas com doença de Alzheimer e demência vascular. Base de dados Cochrane de revisões sistemáticas 2021, Edição 12. Art. Nº: CD013304. DOI: 10.1002/14651858.CD013304.pub2.
3. Rochon PA et al. Terapia antipsicótica e eventos graves de curto prazo em idosos com demência. Arch Intern Med. 2008 maio 26;168(10):1090-6
4. Luijendijk HJ, de Bruin NC, Hulshof TA, Koolman X. Doença terminal e o aumento do risco de mortalidade dos antipsicóticos convencionais em estudos observacionais: uma revisão sistemática. Farmacoepidemiologia e Segurança dos Medicamentos 2016;25(2):113-22.
5. NICE CKS. Demência: antipsicóticos (Acedido em 14 de julho de 2023)
6. Huang Y e outros, Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia: a network meta-analysis (Tratamento farmacológico dos sintomas neuropsiquiátricos da demência: uma meta-análise em rede), Age and AgeingVolume 52, Número 6, junho de 2023, afad091, https://doi.org/10.1093/ageing/afad091
7. Resumo - Orientações para a gestão dos sintomas comportamentais e psiquiátricos na demência e para o tratamento da psicose em pessoas com historial de AVC/AIT. Grupo de trabalho da Faculdade de Psiquiatria da Velhice RCPsych, RCGP, BGS e Alzheimer's Society, na sequência da restrição do CSM à risperidona e à olanzapina. abril de 2004.