Critérios de referenciação dos cuidados primários - se possível, enxaqueca

Critérios de referenciação dos cuidados primários - possível enxaqueca

Avaliar as pessoas que se apresentam com cefaleias e qualquer uma das seguintes caraterísticas, e considerar a necessidade de efetuar mais investigações e/ou encaminhamento (1):

• agravamento da dor de cabeça com febre
• dor de cabeça súbita que atinge a intensidade máxima em 5 minutos
• défice neurológico de início recente
• disfunção cognitiva de início recente
• alteração da personalidade
• perturbação do nível de consciência
• traumatismo craniano recente (normalmente nos últimos 3 meses)
• cefaleia desencadeada por tosse, valsalva (tentativa de expirar com o nariz e a boca tapados) ou espirro
• dor de cabeça desencadeada por exercício físico
• cefaleia ortostática (cefaleia que se altera com a postura)
• sintomas sugestivos de arterite de células gigantes
• sintomas e sinais de glaucoma agudo de ângulo estreito
• uma alteração substancial das caraterísticas da sua dor de cabeça

Considerar a possibilidade de efetuar mais investigações e/ou de encaminhar para um centro de referência as pessoas que apresentem cefaleias de início recente e qualquer uma das seguintes situações

• imunidade comprometida, causada, por exemplo, pelo VIH ou por medicamentos imunossupressores
• idade inferior a 20 anos e antecedentes de doença maligna
• antecedentes de neoplasia maligna com metástases para o cérebro
• vómitos sem outra causa óbvia

Considerar a possibilidade de efetuar mais investigações e/ou encaminhar as pessoas que se apresentam com ou sem enxaqueca e com qualquer um dos seguintes sintomas atípicos de aura (1)

• fraqueza motora ou
• visão dupla ou
• sintomas visuais que afectam apenas um olho ou
• falta de equilíbrio ou
• diminuição do nível de consciência

Considerar o encaminhamento para um especialista e/ou a retirada da medicação usada em excesso em regime de internamento para pessoas que estejam a usar opiáceos fortes, ou que tenham comorbilidades relevantes, ou nas quais as tentativas repetidas de retirada da medicação usada em excesso não tenham sido bem sucedidas (1)

Foi efectuada uma revisão (2):

• a referenciação a partir dos cuidados primários está indicada se existirem sintomas atípicos que levem a incertezas no diagnóstico, uma falha na resposta às estratégias de gestão da enxaqueca recomendadas ou comorbilidades que exijam uma abordagem de tratamento mais complexa

Caraterísticas clínicas que sugerem causas secundárias de cefaleias e razões para a referenciação neurológica

• sintomas sistémicos (incluindo febre)
• história de neoplasia
• défice ou disfunção neurológica (incluindo diminuição da consciência)
• início abrupto da cefaleia (por exemplo, cefaleia em trovoada [início explosivo da cefaleia com progressão rápida ao longo de segundos a minutos])
• início da cefaleia após os 50 anos de idade
• mudança de padrão ou início recente de cefaleia
• cefaleia posicional
• a cefaleia é precipitada por espirros, tosse ou exercício físico
• presença de papiledema
• cefaleias progressivas e apresentações atípicas
• gravidez ou puerpério
• olho doloroso com caraterísticas autonómicas
• início pós-traumático da cefaleia
• cefaleia associada a patologia do sistema imunitário, como o VIH
• história de uso excessivo de analgésicos ou de um novo medicamento no início da cefaleia

Relativamente às orientações do NICE no que diz respeito à suspeita de tumor cerebral (3,4):

As orientações actualizadas do NICE para a referenciação urgente por suspeita de tumor cerebral (3) são muito menos específicas do que as orientações anteriores (4).

A orientação atual refere (3):

Cancros do cérebro e do sistema nervoso central

• adultos
  • considerar a realização urgente de uma ressonância magnética cerebral de acesso direto (ou de uma tomografia computorizada se a ressonância magnética for contra-indicada) (a realizar no prazo de 2 semanas) para avaliar a existência de cancro do cérebro ou do sistema nervoso central em adultos com perda progressiva e sub-aguda da função neurológica central
    
    
• crianças e jovens
  • considerar uma referenciação muito urgente (para uma consulta no prazo de 48 horas) por suspeita de cancro do cérebro ou do sistema nervoso central em crianças e jovens com alterações recentes do cerebelo ou de outra função neurológica central

As orientações anteriores (4), abaixo indicadas, eram muito mais específicas sobre os diferentes sintomas e sobre quando encaminhar:

Referir com urgência os doentes com:

• sintomas relacionados com o SNC em quem se suspeita de um tumor cerebral, incluindo:
  • défice neurológico progressivo
  • convulsões de início recente
  • dores de cabeça
  • alterações mentais
  • paralisia dos nervos cranianos
  • surdez neurossensorial unilateral
• cefaleias de início recente acompanhadas de caraterísticas sugestivas de aumento da pressão intracraniana, por exemplo
  • vómitos
  • sonolência
  • dor de cabeça relacionada com a postura
  • zumbido sincronizado com o pulso
  • ou por outros sintomas neurológicos focais ou não focais, por exemplo, desmaio, alteração da personalidade ou da memória
• uma nova cefaleia inexplicada, qualitativamente diferente, que se torna progressivamente grave
• suspeita de convulsões de início recente (consultar um neurologista)

Encaminhar urgentemente os doentes previamente diagnosticados com qualquer tipo de cancro que desenvolvam qualquer um dos seguintes sintomas

• convulsão de início recente
• défice neurológico progressivo
• dores de cabeça persistentes
• novas alterações mentais ou cognitivas
• novos sinais neurológicos.

Considerar o encaminhamento urgente (para um especialista adequado) em doentes com progressão rápida de

• défice neurológico focal subagudo
• défice cognitivo inexplicável, perturbações comportamentais ou lentidão, ou uma combinação destes factores
• alterações de personalidade confirmadas por uma testemunha e para as quais não existe uma explicação razoável, mesmo na ausência de outros sintomas e sinais de um tumor cerebral

Considerar o encaminhamento não urgente ou a discussão com um especialista para

• dores de cabeça inexplicáveis de início recente:
  • presentes há pelo menos 1 mês
  • não acompanhadas de caraterísticas sugestivas de aumento da pressão intracraniana.

Referência:

1. NICE. Dores de cabeça em pessoas com mais de 12 anos: diagnóstico e tratamento. Diretriz clínica CG150. Publicado em setembro de 2012, última atualização em junho de 2025
2. Niushen Zhang, Matthew S. Robbins. Enxaqueca. Ann Intern Med. [Epub 10 janeiro 2023]. doi:10.7326/AITC202301170
3. NICE. Suspeita de cancro: reconhecimento e encaminhamento. Diretriz NICE NG12. Publicado em junho de 2015, última atualização em janeiro de 2026
4. NICE (junho de 2005). Diretrizes de encaminhamento para suspeitas de cancro