Enxaqueca e gravidez

• Alterações hormonais
  • A enxaqueca é três vezes mais frequente nas mulheres do que nos homens. Os ataques na maioria das mulheres começam por volta da puberdade e continuam até à menopausa, com pausas durante a gravidez
  • sabe-se que a enxaqueca é uma doença fortemente mediada pelas hormonas e cerca de 50-75% das grávidas com enxaqueca descobrem que as suas crises melhoram durante a gravidez (3)
    
• Enxaqueca e gravidez
  • o paracetamol, com moderação, é seguro durante a gravidez (1)
    • o paracetamol não é geralmente considerado como estando associado a um risco significativamente elevado durante a gravidez e o aleitamento (4)
  • a aspirina e os AINEs são seguros, exceto no terceiro trimestre (1)
  • para as náuseas, é pouco provável que a metoclopramida ou a domperidona causem danos durante a gravidez e o aleitamento (1)
  • triptanos e gravidez
    • a maior parte da informação disponível diz respeito ao sumatriptano e sugere que a exposição durante a gravidez não conduz a um risco mais elevado de malformações congénitas do que o registado na população em geral (1)
    • o registo de gravidez do sumatriptano e do naratriptano não encontrou provas de teratogenicidade associada a malformações congénitas graves para o sumatriptano (4)
    • as mulheres que tomaram inadvertidamente triptanos e que engravidaram podem ter a certeza de que é muito pouco provável que o resultado da gravidez seja afetado negativamente pelo triptano. No entanto, uma vez que os conhecimentos actuais são ainda limitados, os triptanos não podem ser recomendados como rotina
  • uma revisão registada (3):
    • a terapia preventiva com bloqueadores dos canais de cálcio e com anti-histamínicos pode não estar associada a resultados adversos para o feto ou para a criança; a terapia aguda com uma combinação de metoclopramida e difenidramina foi considerada possivelmente mais eficaz do que a codeína; e os triptanos e a aspirina em doses baixas podem não estar associados a efeitos adversos para o feto/criança
    • foram identificados resultados adversos na criança e no feto entre grupos de doentes grávidas que tomavam antiepilépticos, venlafaxina, antidepressivos tricíclicos, benzodiazepinas, bloqueadores beta, prednisolona e magnésio oral, embora estes resultados tenham sido identificados em revisões sistemáticas em que os medicamentos foram estudados para outras indicações que não a enxaqueca e frequentemente em doses mais elevadas
    • a terapêutica medicamentosa deve ser avaliada na gravidez e no aleitamento numa base casuística, com as bases de dados sobre gravidez e aleitamento a servirem de guia
      
      
• Enxaqueca e aleitamento (1)
  • Alguns medicamentos podem ser utilizados pelas mulheres que amamentam para tratar a enxaqueca. Entre estes, contam-se os analgésicos ibuprofeno, diclofenac e paracetamol, que podem ser combinados com a domperidona
  • os fabricantes do almotriptano, do eletriptano, do frovatriptano e do rizatriptano recomendam que se evite a amamentação durante 24 horas após o tratamento e o fabricante do sumatriptano recomenda 12 horas, embora os estudos sobre o eletriptano e o sumatriptano mostrem que apenas quantidades negligenciáveis entram no leite materno. Em contrapartida, os conselhos dos fabricantes para o naratriptano e o zolmitriptano referem apenas "Deve ter-se cuidado ao considerar a administração... a mulheres que estejam a amamentar". No entanto, o Comité de Medicamentos da Academia Americana de Pediatria (AAP) aconselha que a utilização do sumatriptano é compatível com o aleitamento
    
    
• a ergotamina e a di-hidroergotamina estão contra-indicadas durante a gravidez e o aleitamento (1)

A NICE sugere (2):

• tratamento agudo
  • oferecer às mulheres grávidas paracetamol para o tratamento agudo da enxaqueca. Considerar a utilização de um triptano ou de um AINE depois de discutir a necessidade de tratamento da mulher e os riscos associados à utilização de cada medicamento durante a gravidez
  • em novembro de 2015, esta era uma utilização não autorizada de triptanos (exceto sumatriptano nasal) em menores de 18 anos
• procurar aconselhamento especializado se for necessário tratamento profilático para a enxaqueca durante a gravidez

Uma revisão observa (5):

• a enxaqueca é um fator de risco para perturbações hipertensivas da gravidez
  • por isso, é importante consultar um obstetra para excluir a pré-eclampsia quando uma mulher grávida tem uma cefaleia periparto, especialmente se estiver associada a edema periférico ou hipertensão.
  • As cefaleias devidas a enxaqueca são normalmente menos comuns no terceiro trimestre do que no início da gravidez; por conseguinte, as cefaleias no período periparto podem ser preocupantes
  • Outras perturbações secundárias de cefaleias em mulheres grávidas ou no pós-parto incluem
    • Trombose venosa cerebral,
    • apoplexia pituitária,
    • dissecção da artéria cervical, e
    • dor de cabeça após anestesia epidural durante o parto
• A neuroimagem deve ser considerada para pacientes com
  • achados anormais no exame neurológico,
  • agravamento progressivo da cefaleia, ou
  • uma alteração inexplicável do padrão de cefaleias
  • A RM é o exame preferido para a maioria das mulheres grávidas, mas a TC da cabeça é relativamente segura durante a gravidez e é o exame de eleição para traumatismo craniano e suspeita de hemorragia intracraniana
    • evitar agentes de contraste, se possível, porque o gadolínio atravessa a barreira placentária e é excretado pelo rim do feto, embora não tenham sido demonstrados efeitos nocivos para o feto

Referências:

• 1) BASH (2010). Guidelines for All Healthcare Professionals in the Diagnosis and Management of Migraine, Tension-Type Headache, Cluster Headache and Medication-Overuse Headache (Diretrizes para todos os profissionais de saúde no diagnóstico e tratamento da enxaqueca, cefaleia de tensão, cefaleia em salvas e cefaleia por uso excessivo de medicamentos).
• 2) NICE (maio de 2021). Dores de cabeça em maiores de 12 anos
• 3) Hovaguimian A, Roth J. Gestão da enxaqueca crónica BMJ 2022; 379 :e067670 doi:10.1136/bmj-2021-067670
• 4) BASH (2019). Sistema Nacional de Gestão para Adultos.
• 5) Niushen Zhang, Matthew S. Robbins. Enxaqueca. Ann Intern Med. [Epub 10 janeiro 2023]. doi:10.7326/AITC202301170