Intervenções para sintomas não cognitivos e comportamento desafiante na demência

Intervenções para sintomas não cognitivos e comportamentos desafiantes

Também conhecido como sintomas neuropsiquiátricos ou "sintomas comportamentais e psicológicos da demência" (BPSD), este termo inclui

• sintomas não cognitivos - delírios, alucinações, depressão, ansiedade, apatia
• comportamentos que colocam desafios - agressão, agitação, deambulação, acumulação, desinibição sexual, apatia e atividade vocal perturbadora, como gritar (1)

As pessoas com sintomas não cognitivos angustiantes e comportamentos que colocam desafios devem ser avaliadas o mais cedo possível para identificar os factores que podem gerar, agravar ou melhorar esses comportamentos (1)

• isto deve abranger
  • a saúde física da pessoa
  • depressão
  • possíveis dores ou desconfortos não detectados
  • efeitos secundários da medicação
  • biografia individual - crenças religiosas, identidade espiritual e cultural
  • factores psicossociais
  • factores físicos ambientais
• a análise comportamental e funcional deve ser efectuada por profissionais de saúde com competências específicas, em conjunto com os prestadores de cuidados e os cuidadores (1)
• deve ser elaborado um plano de cuidados individualizado, registado nas notas e revisto regularmente, que ajudará os prestadores de cuidados e o pessoal a lidar com o comportamento do doente (1)

Não farmacológicas Em pessoas com demência (todos os tipos e gravidades) e agitação concomitante, devem ser oferecidas as seguintes intervenções, de acordo com as preferências, competências e capacidades do doente

• aromaterapia
• estimulação multissensorial - criação de um ambiente multissensorial com efeitos de luz, música relaxante, sons gravados, almofadas de massagem, superfícies tácteis e fragrâncias (2)
• utilização terapêutica da música e da dança
• terapia assistida por animais
• massagem (1)

A resposta a cada intervenção deve ser monitorizada e podem ser feitas alterações em conformidade (1).

Farmacológica

A terapia farmacológica deve ser oferecida a doentes que estejam gravemente perturbados ou se houver um risco imediato de danos para si próprios ou para os outros (1)

• esta deve ser seguida da abordagem de avaliação e planeamento de cuidados (incluindo a gestão comportamental) o mais rapidamente possível
• nos doentes com angústia e/ou agitação menos graves, as intervenções farmacológicas só devem ser consideradas após o fracasso das abordagens não farmacológicas acima mencionadas (1).

O NICE afirma que, no que respeita à agitação, agressão, angústia e psicose (2):

• só devem ser administrados antipsicóticos a pessoas com demência que estejam
  • em risco de se prejudicarem a si próprias ou aos outros
  • ou que sofram de agitação, alucinações ou delírios que lhes estejam a causar grande sofrimento
    
    
• ter em atenção que, para as pessoas com demência com corpos de Lewy ou demência da doença de Parkinson, os antipsicóticos podem agravar as caraterísticas motoras da doença e, em alguns casos, causar reacções graves de sensibilidade aos antipsicóticos
  
  
• antes de começar a tomar antipsicóticos, discutir os benefícios e os malefícios com a pessoa e os seus familiares ou prestadores de cuidados (se for caso disso)
  
  
• quando utilizar antipsicóticos:
  • utilizar a menor dose eficaz e utilizá-los durante o menor tempo possível
  • reavaliar a pessoa pelo menos de 6 em 6 semanas, para verificar se ainda precisa de medicação
    
    
• interromper o tratamento com antipsicóticos:
  • se a pessoa não estiver a obter um benefício claro e contínuo com a sua toma e
  • após discussão com a pessoa que os toma e com os seus familiares ou prestadores de cuidados (se for caso disso)
    
    
• o valproato não deve ser utilizado para gerir a agitação ou a agressividade em pessoas que vivem com demência, exceto se for indicado para outra doença

Depressão e ansiedade (2)

• considerar tratamentos psicológicos para pessoas que vivem com demência ligeira a moderada e que têm depressão e/ou ansiedade ligeira a moderada
• os antidepressivos não devem ser utilizados por rotina para tratar a depressão ligeira a moderada em pessoas que vivem com demência ligeira a moderada, exceto se forem indicados para um problema de saúde mental grave pré-existente.

Problemas de sono (2)

• a melatonina não deve ser utilizada para controlar a insónia em pessoas com doença de Alzheimer
• para as pessoas que vivem com demência e que têm problemas de sono, considerar uma abordagem personalizada de gestão do sono com vários componentes que inclua educação sobre higiene do sono, exposição à luz do dia, exercício e actividades personalizadas.

Os tratamentos medicamentosos são sintomáticos na maioria dos casos:

• Os antipsicóticos para a inquietação e a agitação incluem
  • psicóticos convencionais como o haloperidol - note-se que existem provas de que a risperidona e a olanzapina estão associadas a um risco acrescido de eventos cerebrovasculares quando utilizadas no tratamento da demência em idosos e não são recomendadas neste grupo de doentes (3,4). As orientações relativas à gestão dos sintomas comportamentais e psiquiátricos na demência e ao tratamento da psicose em pessoas com historial de AVC/AIT estão relacionadas com
  • os antidepressivos, ansiolíticos e hipnóticos só devem ser utilizados em doentes com sintomas relevantes, acentuados e persistentes (3)
  • os inibidores da acetilcolinesterase podem ser considerados em
    • doentes com doença de Alzheimer ligeira, moderada ou grave que apresentem sintomas não cognitivos e/ou comportamentos que causem sofrimento significativo ou potenciais danos ao indivíduo, quando os métodos de tratamento farmacológico e não farmacológico forem inadequados ou ineficazes
    • pessoas com DLB que apresentem sintomas não cognitivos que causem sofrimento significativo ou que conduzam a um comportamento que suscite problemas
    • pessoas com demência vascular que estão a participar em estudos clínicos construídos (1)

O NICE deu orientações quanto à utilização de inibidores da colinesterase na doença de Alzheimer - embora a utilização de rotina de medicamentos com efeitos anticolinérgicos pronunciados possa piorar a função cognitiva ou precipitar o delírio (3).

Referências:

• 1. Centro Nacional de Colaboração para a Saúde Mental 2007: Dementia: A NICE-SCIE guideline on supporting people with dementia and their carers in health and social care
• 2. NICE (junho de 2018). Demência: avaliação, gestão e apoio às pessoas que vivem com demência e aos seus cuidadores
• 3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (Rede de Diretrizes Intercolegiais Escocesas) 2006. Gestão de pacientes com demência: A national clinical guideline
• 4. Eli Lilly and Company Limited (2 de março de 2004). Informações importantes de segurança sobre a olanzapina e o risco de mortalidade e acidente vascular cerebral em doentes idosos com psicose e/ou perturbações comportamentais relacionadas com a demência
• 5 Janssen-Cilag Limited (12 de março de 2004). O risco de acontecimentos adversos cerebrovasculares em doentes idosos com demência:- alterações importantes ao Resumo das Caraterísticas do Medicamento relacionadas com a utilização da risperidona.