HINTS (head-impulse-nystagmus-test-ofskew)

Os NICE sugerem que (1):

• para adultos com síndrome vestibular aguda de início súbito (vertigens, náuseas ou vómitos e instabilidade da marcha), deve ser realizado um teste HINTS (head-impulse-nystagmus-test-ofskew) se estiver disponível um profissional de saúde com formação e experiência na utilização deste teste
  • para adultos com síndrome vestibular aguda de início súbito que tenham efectuado um teste HINTS:
    • ter em atenção que um teste HINTS negativo torna muito improvável o diagnóstico de AVC
    • encaminhar imediatamente para neuroimagem se o teste HINTS mostrar indícios de AVC (um teste de impulso da cabeça normal, nistagmo com mudança de direção ou desvio oblíquo)
      
      
  • encaminhar imediatamente os adultos com síndroma vestibular aguda de início súbito em que a vertigem posicional paroxística benigna ou a hipotensão postural não sejam responsáveis pela apresentação, em conformidade com as vias locais de AVC, se não estiver disponível um profissional de saúde com formação e experiência na utilização do teste HINTS
    
    

O exame HINTS é um exame que permite diferenciar clinicamente uma causa central de vertigem de uma causa periférica. HINTS significa Head Impulse, Nystagmus, and Test of Skew (Impulso da cabeça, nistagmo e teste de inclinação) e é um teste oculomotor em três partes. Se qualquer parte do teste indicar uma etiologia central, o teste é considerado positivo e justifica-se uma avaliação mais aprofundada para o AVC (ou outra patologia central). Os três componentes do exame são os seguintes

1 Impulso da cabeça

• o doente coloca-se em frente do examinador, com a cabeça entre as mãos do examinador
  • pede-se ao doente que se fixe na ponta do nariz do examinador e a sua cabeça é rodada 20-40 vezes em cada direção, antes de ser rapidamente trazida de volta à posição neutra
    
    
  • com uma rotação rápida e de baixa amplitude da cabeça em direção à linha média, os olhos do doente devem permanecer fixos no alvo - resposta normal, que é preservada no AVC posterior
    
    
    • nas causas periféricas de vertigem, o reflexo vestíbulo-ocular é perturbado, pelo que perdem o contacto visual e corrigem com uma sacada
      • os doentes com vertigem periférica apresentam uma rotação rápida anormal (positiva)
        
        
        • a rotação rápida da cabeça para o lado afetado resultará na perda de fixação e no movimento dos olhos para longe do alvo
          • seguido de uma sacada de correção quando o sujeito volta a olhar para o alvo
          • a observação desta sacada corretiva é anormal e considerada um teste positivo
    • com vertigem central
      • tipicamente têm um teste de impulso da cabeça normal (negativo)
        • tipicamente não há sacada corretiva em pacientes com vertigem central, nos quais o reflexo vestíbulo-ocular geralmente permanece intacto
        • raramente, a combinação de um acidente vascular cerebral e de um enfarte do ouvido médio pode levar a que os doentes apresentem um teste de impulso cefálico anormal
          • neste caso, a causa central da vertigem será revelada por um de três outros achados: nistagmo de mudança de direção, desvio oblíquo ou perda auditiva unilateral

2 Nistagmo

• pede-se ao doente que olhe em frente, para a esquerda e para a direita, enquanto se observa a direção do nistagmo
  • o nistagmo devido a uma causa periférica é sempre horizontal e terá sempre a fase rápida na mesma direção, sendo frequentemente acentuado quando o doente olha na direção da fase rápida
    • ise a vertigem periférica
      • resultará num nistagmo unidirecional e horizontal
        • é comum ter um nistagmo de batimento horizontal com uma fase rápida que é unidirecional
          • bate para longe do lado afetado e aumenta de intensidade quando o doente olha na direção da fase rápida
            
            
  • qualquer elemento vertical ou rotacional, ou se a direção mudar com a direção do olhar, é sugestivo de uma causa central de vertigem
    • se a vertigem for central
      • podem ter nistagmo rotatório ou vertical, ou nistagmo horizontal com mudança de direção
        • geralmente têm nistagmo de batimento horizontal, imitando a vertigem periférica
          • a direção da fase rápida pode mudar com o olhar excêntrico, ou seja, a fase rápida bate numa direção quando se olha para a esquerda e na direção oposta quando se olha para a direita
            • o nistagmo com mudança de direção não ocorre se a causa for periférica

3 Teste de Skew

• o doente coloca-se novamente em frente ao examinador e é-lhe pedido que fixe a ponta do nariz
  • os olhos são cobertos alternadamente
    • numa causa central de vertigem, o alinhamento vertical dos olhos pode ser diferente e será observado um movimento de correção vertical à medida que o olho é tapado e destapado. Nas causas periféricas, este achado está ausente.
• Se a causa da vertigem for central, é frequente haver um desequilíbrio entre a direita e a esquerda na função dos otólitos (sensores da gravidade), o que resulta num desalinhamento vertical dos olhos (ou seja, o olhar de um olho é ligeiramente mais elevado do que o do outro).

Vídeo sobre aspectos práticos e considerações aquando da realização do exame HINTS

Notas:

• o exame deve ser efectuado apenas em doentes com vertigens contínuas
  • se não houver vertigem ativa e contínua, o reflexo vestíbulo-ocular permanecerá intacto e o teste de impulso cefálico será normal, não se observando qualquer sacada corretiva
    • será o caso na VPPB e em doentes sem vertigens - este achado pode sugerir patologia central quando não é o caso
      
      

Referência:

• NICE (maio de 2019). Suspeitas de doenças neurológicas: reconhecimento e encaminhamento
• Vertigem. RCEM Learning (acedido em 8/5/2019)