Tratamento antidepressivo na epilepsia

Tratamento antidepressivo na epilepsia

Uma revisão forneceu orientações sobre o uso de antidepressivos na epilepsia. Estas orientações são resumidas a seguir. Para obter orientações completas, mais informações estão disponível aqui

Os Inibidores Selectivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) são os antidepressivos preferidos (1)

• têm um risco menor de causar convulsões em comparação com outras opções de antidepressivos
• não existe uma escolha de primeira linha de SSRI
  • a escolha dos SSRI deve ser decidida caso a caso

Considerações sobre as opções de SSRI, sem ordem de preferência (listadas alfabeticamente aqui), incluem (1):

• citalopram
  • pode aumentar o risco de hiponatrémia com a carbamazepina e o valproato
  • pode aumentar o risco de sedação com o levetiracetam, a lamotrigina e a fenitoína
  • pode causar prolongamento do intervalo QT consoante a dose
    • existem restrições de dose máxima em pessoas com mais de 65 anos
    • consulte a MHRA Drug Safety Update para as doses máximas diárias de citalopram e escitalopram em pessoas com mais de 65 anos e pessoas com insuficiência hepática
• escitalopram
  • pode aumentar o risco de hiponatrémia com carbamazepina e valproato
  • pode aumentar o risco de sedação com levetiracetam, lamotrigina e fenitoína
  • pode causar prolongamento do intervalo QT consoante a dose
    • existem restrições de dose máxima em pessoas com mais de 65 anos
    • consulte a MHRA Drug Safety Update para as doses máximas diárias de citalopram e escitalopram em pessoas com mais de 65 anos e em pessoas com insuficiência hepática
• fluoxetina e fluvoxamina
  • a fluoxetina e a fluvoxamina interagem com mais medicamentos anti-convulsivos (ASMs) em comparação com o citalopram, o escitalopram e a sertralina
  • a fluoxetina e a fluvoxamina podem aumentar os níveis sanguíneos de ASM
    • é uma preocupação especial com os ASMs, como a carbamazepina e a fenitoína, que têm um índice terapêutico estreito
  • a fluoxetina e a fluvoxamina podem aumentar o risco de sedação com o levetiracetam, a lamotrigina e a fenitoína
  • uma revisão da utilização de antidepressivos e ASM (2)
    • a fluoxetina e a fluvoxamina não são geralmente recomendadas, principalmente devido ao risco de interações medicamentosas e à farmacocinética complexa
      • ambas têm um efeito inibidor sobre o CYP2C9, o que pode estar associado a um risco acrescido de interações farmacocinéticas com os MAPE metabolizados por esta via enzimática, como a fenitoína e o valproato parcial
• a sertralina
  • está associada a um baixo risco de indução de convulsões
  • pode aumentar os níveis de fenitoína
    • a fenitoína tem um índice terapêutico estreito e os sintomas de toxicidade incluem discurso arrastado, confusão e hiperglicemia
  • pode aumentar o risco de hiponatrémia com a carbamazepina e o valproato
  • pode aumentar o risco de sedação com o levetiracetam, a lamotrigina e a fenitoína

A Rede de Diretrizes Intercolegiais Escocesas (SIGN) sugerem que os SSRIs parecem ser seguros para uso em pessoas com epilepsia e depressão.

Outros antidepressivos

Outros antidepressivos de "risco baixo a moderado", sem ordem de preferência para utilização na epilepsia, são os seguintes (1)

• inibidores selectivos da recaptação da noradrenalina
  • a duloxetina é preferível à venlafaxina devido ao menor risco de convulsões
• mirtazapina
  • alguns especialistas recomendam a utilização da mirtazapina em pessoas com epilepsia
  • a carbamazepina, o fenobarbital e a fenitoína podem diminuir os níveis de mirtazapina
• reboxetina, vortioxetina
  • não se sabe se a reboxetina e a vortioxetina reduzem o limiar convulsivo, mas existe pouca experiência em pessoas com epilepsia
• inibidores da monoamina oxidase (a moclobemida é preferível à fenelzina, à isocarboxazida e à trancilcipromina, que raramente são utilizadas na prática devido ao risco de interações com alimentos e bebidas)
  • Os IMAO não devem ser iniciados sem o aconselhamento de um especialista em saúde mental

Antidepressivos a evitar

As seguintes classes de antidepressivos devem ser evitadas

• antidepressivos tricíclicos (particularmente amitriptilina e clomipramina)
  • devem ser evitados, uma vez que diminuem o limiar convulsivo e são considerados os mais pró-convulsivos
  • a doxepina tem um risco menor de provocar convulsões do que os outros antidepressivos tricíclicos (TCA), mas as provas são muito limitadas
  • Os TCA não devem ser iniciados sem o aconselhamento de um especialista em saúde mental

Considerações aquando do início ou da mudança de antidepressivos

• ter em conta as necessidades individuais e o controlo da epilepsia ou das convulsões ao iniciar um antidepressivo
• informar a pessoa de que existe um risco de convulsões com todos os antidepressivos, mas que alguns têm um risco menor do que outros
• fazer sempre um historial completo da medicação e perguntar sobre a utilização de medicamentos de venda livre e de medicamentos complementares

Depressão induzida por ASM

Verificar o Resumo das Caraterísticas do Medicamento (RCM) se o ASM da pessoa pode induzir depressão ou alterações de humor.

A depressão é um efeito secundário conhecido dos ASM, tais como

• levetiracetam
• fenitoína
• fenobarbitona
• primidona
• topiramato
• vigabatrina

Note-se que:

• ise o ASM estiver associado a alterações de humor, verificar com o neurologista se a alteração do ASM pode resolver a depressão
  • não interromper os ASMs abruptamente, pois isso pode piorar o humor ou desencadear uma convulsão
• alguns ASMs têm propriedades estabilizadoras do humor, como a carbamazepina, a lamotrigina, a oxcarbazepina e o valproato
• se a pessoa tiver uma convulsão depois de alterar ou reduzir a dose do seu ASM, pode ter de voltar a pedir a carta de condução
  • mais informações sobre epilepsia e condução estão disponíveis em GOV.UK

Outras considerações ao fazer uma escolha

Interações medicamentosas

• antes do início do tratamento, devem ser verificadas as interações medicamentosas entre os ASMs actuais e o antidepressivo escolhido
  • utilizar recursos de interação medicamentosa, tais como O verificador de interações da BNF para o fazer.
  • isto é obrigatório porque podem ocorrer interações medicamentosas complexas; por exemplo
    • o tratamento concomitante com antidepressivos pode aumentar os níveis sanguíneos de ASM, afectando medicamentos com um intervalo terapêutico estreito (por exemplo, carbamazepina, fenitoína, valproato)
    • a medicação concomitante com ASM pode baixar os níveis sanguíneos dos antidepressivos, podendo levar ao fracasso do tratamento

Evitar a utilização de múltiplos antidepressivos

• o risco de convulsões aumenta com o uso simultâneo de vários antidepressivos

Iniciar o antidepressivo

• Iniciar o antidepressivo escolhido com uma dose baixa e aumentar gradualmente até se atingir uma dose terapêutica padrão
  • depois disso, efetuar revisões regulares de acordo com as orientações do NICE
• não exceder a dose máxima autorizada de antidepressivo sem o aconselhamento de um especialista em saúde mental e de um neurologista

Utilizar a dose terapêutica mais baixa possível

• existe uma relação dose-dependente entre os antidepressivos e as convulsões. O Formulário Nacional Britânico (BNF) contém informações sobre a dosagem autorizada.

Monitorização da epilepsia e dos ASMs:

Monitorizar a frequência das crises

• A frequência basal das crises deve ser registada
• diário de crises - a gestão partilhada deve incluir o pedido ao doente para manter um registo da frequência das crises

Se ocorrerem convulsões ou se a incidência de convulsões aumentar

• procurar um especialista (conselho de um neurologista)
• outras sugestões são (1)
  • considerar a verificação dos níveis de sódio para detetar hiponatrémia
    • os antidepressivos (frequentemente SSRIs) podem causar hiponatrémia e podem ocorrer convulsões quando esta é grave
  • considerar a mudança de antidepressivo

Monitorização dos níveis sanguíneos de MAPA

• no caso de MAPA com intervalo terapêutico estreito (por exemplo, carbamazepina, fenitoína)
  • considerar a monitorização sanguínea, sobretudo se houver preocupações quanto a uma potencial toxicidade (por exemplo, o risco de uma interação com um antidepressivo recentemente iniciado).
• consultar um neurologista se for necessário ajustar a dosagem do ASM

Referência:

1. NHS Specialist Pharmacy Service (26 de março de 2026). Utilização de antidepressivos para a depressão em pessoas com epilepsia
2. Tallarico M et al. Antidepressant Drugs for Seizures and Epilepsy: Onde é que estamos? Curr Neuropharmacol. 2023;21(8):1691-1713.