Deficiência de vitamina D na gravidez

Deficiência de vitamina D na gravidez

Para a suplementação de rotina, as orientações actuais recomendam 10mcg (400unidades) diariamente para todas as mulheres grávidas e a maioria das vitaminas pré-natais contém esta dose de vitamina D.

As diretrizes sugerem que se deve procurar aconselhamento especializado em caso de deficiência de vitamina D na gravidez (1,2,3).

• tem-se observado um reaparecimento do raquitismo no Reino Unido, com casos que afectam principalmente crianças de minorias étnicas; isto está provavelmente relacionado com a dieta e o estilo de vida da mãe e do bebé em grupos específicos (por exemplo, em mulheres que cobrem a pele)
  
  
• as mulheres devem ter reservas adequadas de vitamina D para as suas próprias necessidades, para o desenvolvimento do feto e para acumular reservas para a primeira infância, especialmente se planeiam amamentar
  
  
• durante a gravidez, a deficiência materna de vitamina D (definida aqui como inferior a 30nmol/L) pode levar a uma deficiência no bebé (2)
  
  
• despistagem:
  • não há consenso sobre quais as mulheres grávidas que devem ser testadas para detetar a deficiência de vitamina D (ou quais devem ser os níveis óptimos durante a gravidez), mas há um argumento de que alguns grupos de mulheres grávidas devem fazer testes de despistagem: por exemplo, com base na cor da pele ou na obesidade. Se uma mulher grávida for submetida a um teste de despistagem de deficiência e se verificar que é deficiente, então a deficiência deve ser corrigida (2)
    
    
• segurança:
  • a utilização de vitamina D na gravidez humana não está associada a um risco acrescido de malformação congénita, embora os dados sejam insuficientes para confirmar que não existe inequivocamente qualquer risco (2)
    • devem ser evitadas injecções em bólus ou doses orais superiores a 10 000 unidades por dia e não devem ser utilizadas na gravidez doses únicas em bólus muito elevadas (ou seja, 300 000 - 500 000 unidades). Os dados de segurança referem-se à utilização no segundo ou terceiro trimestres e, por conseguinte, a utilização de doses elevadas de vitamina D no primeiro trimestre é geralmente evitada
      
      
• dose para correção da deficiência
  • A correção deve começar no 2º ou 3º trimestre devido à falta de dados de segurança ou de resultados no primeiro trimestre e porque se pensa que a maior parte do crescimento e desenvolvimento esquelético ocorre no 2º ou 3º trimestre.
    • O que constitui um nível adequado na gravidez ainda é controverso e muitos sugerem que >50 nmol/L é adequado, enquanto alguns sugerem >75nmol/L; sendo a deficiência representada por um nível sérico de 25OHD <25-30nmol/L. A atual orientação do DoH faz recomendações em relação à suplementação de rotina na gravidez e na amamentação, mas não aborda a questão da correção da deficiência de vitamina D nestas situações (2)
    • As diretrizes do American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) afirmam que:
      • "Para as mulheres grávidas que se pensa estarem em risco acrescido de deficiência de vitamina D, a concentração sérica de 25-OH-D pode ser utilizada como indicador do estado nutricional de vitamina D. Embora não haja consenso sobre o nível ótimo para manter a saúde geral, a maioria concorda que é necessário um nível sérico de pelo menos 20 ng/mL (50 nmol/L) para evitar problemas ósseos... Com base em observações de biomarcadores da atividade da vitamina D, como a hormona paratiroide, a absorção de cálcio e a densidade mineral óssea, alguns especialistas sugeriram que a deficiência de vitamina D deve ser definida como níveis circulantes de 25-OH-D inferiores a 32 ng/mL (80 nmol/L)"
        
        
    • a dose óptima para corrigir a deficiência de vitamina D com segurança na gravidez ainda não é clara a partir dos dados disponíveis (2)
      
      
    • Procurar aconselhamento especializado antes de iniciar um regime para corrigir a deficiência de vitamina D na gravidez:
      
      
      • Correção da deficiência de vitamina D no primeiro trimestre (5)
        • há falta de dados de segurança ou de resultados para a correção da deficiência de vitamina D no primeiro trimestre
          
          
      • Correção da deficiência de vitamina D no segundo ou terceiro trimestre (5)
        • Para o tratamento oral da deficiência de vitamina D em mulheres grávidas, o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) sugere a utilização de colecalciferol 2 800 unidades por dia, colecalciferol 20 000 unidades por semana ou ergocalciferol 10 000 unidades duas vezes por semana durante 4-6 semanas
        • outras orientações internacionais recomendam uma ingestão diária de 1 000-2 000 unidades, sendo os limites superiores de 4 000 unidades diárias aconselhados pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG)
• dose para correção rápida:
  • Não existe consenso sobre o que constitui um nível muito baixo de vitamina D, mas um nível inferior a 15nmol/L, por exemplo, seria considerado muito baixo pela maioria dos médicos. Se o nível basal de vitamina D for muito baixo e a mulher estiver no terceiro trimestre de gravidez, pode ser necessária uma correção rápida, particularmente se existirem factores de risco não modificáveis
    • nestes casos, seria racional utilizar doses superiores a 4000 unidades/dia (mas não mais de 10 000 unidades/dia) (2)
      • exemplos de doses que podem ser utilizadas para uma correção rápida são 7000unidades/dia durante 6-7 semanas ou 10.000unidades/dia durante 4-5 semanas, de modo a obter uma dose cumulativa de cerca de 300.000unidades. Nalguns casos, também pode ser razoável utilizar uma dose semanal de 20 000 unidades por semana, como sugere o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, embora se deva ter em conta que a base de provas para esta recomendação não é clara. As doses mais elevadas são normalmente utilizadas com o contributo de um obstetra e, idealmente, com a monitorização dos níveis de cálcio
        
        
• outros factores:
  • ao escolher um regime, os prescritores também devem ter em conta:
    • a gravidade da deficiência no início do tratamento,
    • se os factores de risco modificáveis (como a cobertura da pele por motivos religiosos/culturais) continuam a ser um problema,
    • a probabilidade de cumprimento,
    • época do ano,
    • férias planeadas ao sol e
    • disponibilidade do produto
      
      
• produtos:
  • Formas preferidas de vitamina D utilizadas no tratamento da deficiência de vitamina D (5)
    • Colecalciferol e ergocalciferol são as formas preferidas de vitamina D utilizadas na gravidez.
    • o Compêndio Eletrónico de Medicamentos (eMC) fornece uma lista de produtos do Reino Unido e informações de prescrição, incluindo produtos de vitamina D que estão licenciados para o tratamento da deficiência de vitamina D durante a gravidez. Note-se que alguns fabricantes de preparações de colecalciferol declaram que podem ser tomadas durante a gravidez quando estritamente indicado para corrigir a deficiência de vitamina D
      
      
  • os produtos que contêm vitamina A (como o óleo de fígado de bacalhau) devem ser evitados porque são conhecidos como teratogénicos
    
    
• monitorização:
  • para evitar hipercalcémia materna (e possivelmente fetal ou neonatal) (2),
    • foi sugerido que as mulheres grávidas que estão a ser tratadas para a deficiência de vitamina D (tomando doses de >2000 unidades por dia ou equivalente) devem ter os seus níveis de cálcio sérico verificados um mês depois de completarem o regime de dose de tratamento
      • os níveis de cálcio devem ser novamente verificados três meses mais tarde, quando os níveis de vitamina D no estado estacionário tiverem sido atingidos
      • o controlo subsequente dos níveis de cálcio depende da duração do tratamento e das preocupações com a toxicidade. Se os níveis de cálcio aumentarem, então o prescritor deve rever a prescrição de vitamina D ou reduzir a dose
      • não é necessária uma monitorização de rotina dos níveis de vitamina D. Se os níveis de vitamina D forem verificados demasiado cedo após o início do tratamento, os níveis podem ser falsamente baixos, uma vez que são necessários cerca de 3 meses após a conclusão do regime de dose de tratamento para que os níveis de estado estacionário sejam atingidos
        
        
• ingestão de cálcio:
  • As mulheres grávidas devem tentar manter uma ingestão adequada de cálcio (700 mg/dia) através da sua dieta. Estão disponíveis calculadoras de cálcio (por exemplo, http://www.rheum.med.ed.ac.uk/calcium-calculator.php) para ajudar a estimar o consumo de cálcio na dieta das pacientes
    
    
• os produtos combinados de cálcio e vitamina D não devem ser utilizados por rotina para corrigir a deficiência de vitamina D na gravidez. Pode haver um papel para o uso combinado de vitamina D e cálcio em mulheres com alto risco de pré-eclâmpsia (4,5)

Referência:

• NHS Coventry and Warwickshire. Brief Prescribing guide - Treatment of Vitamin D Deficiency in Adults (Guia breve de prescrição - Tratamento da deficiência de vitamina D em adultos) (junho de 2017)
• Serviço de Farmácia Especializada (janeiro de 2019). Que regimes de dosagem oral de vitamina D podem ser usados para corrigir a deficiência na gravidez?
• Sociedade Nacional de Osteoporose (2018). Vitamina D e saúde óssea: A Practical Clinical Guideline for Patient Management (Uma diretriz clínica prática para a gestão de doentes)
• Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (Colégio Real de Obstetras e Ginecologistas). Vitamin D in Pregnancy (Vitamina D na gravidez). Documento de impacto científico n.º 43. junho de 2014.
• https://www.sps.nhs.uk/articles/dosing-and-monitoring-for-treatment-of-vitamin-d-deficiency-in-pregnancy/ (Acedido em 26/3/2021)