Mecanismo de melhoria do controlo glicémico após cirurgia bariátrica

• a remissão da diabetes resulta da melhoria da resistência à insulina e da disfunção das células beta, mas o grau de melhoria depende também do tipo de cirurgia efectuada (1,2,3,4,5)
  
  
• pensa-se que o procedimento restritivo (LAGB) permite obter um controlo glicémico unicamente através da perda de peso sem efeito entero-hormonal
  • por conseguinte, a remissão da diabetes é lenta e ocorre paralelamente a uma perda de peso progressiva
    
    
• o procedimento metabólico mais investigado é o bypass gástrico em Y de roux (RYGB), que apresenta alterações hormonais significativas após a cirurgia; o controlo glicémico é agudo e imediato através de um mecanismo antidiabético independente do peso, mesmo sem uma perda de peso significativa após a cirurgia
  • a magnitude do controlo metabólico é muito superior ao grau de perda de peso esperado, o que pode ser um indício de que o meio hormonal alterado da libertação de hormonas intestinais explica o controlo da doença metabólica

Mecanismos propostos para um melhor controlo glicémico secundário à cirurgia bariátrica (para além do secundário à perda de peso):

Efeito do intestino anterior

• A "hipótese do intestino anterior" propõe que a exclusão do duodeno e do jejuno proximal do trânsito de nutrientes pode impedir a secreção de um sinal putativo que promove a resistência à insulina e a DM2, sugerindo que um produto inibidor ainda não identificado do intestino proximal provoca alterações metabólicas (anti-incretina)
  • A hipótese foi baseada num estudo animal realizado por Rubino et al, que apoiou a hipótese do intestino anterior como um mecanismo dominante na melhoria da homeostase da glucose após o BGYR (1)

Efeito do intestino posterior

• A "hipótese do intestino posterior" propõe que o controlo da diabetes resulta da entrega acelerada de nutrientes ao intestino distal, produzindo assim um sinal fisiológico que melhora a homeostase da glicose
  • os potenciais mediadores deste efeito são o péptido-1 semelhante ao glucagon (GLP-1), o GIP (efeito incretina) e o péptido YY (não incretina)
  • foi demonstrado que o fornecimento rápido de nutrientes estimula as células "L" do intestino distal a segregar incretinas, aumentando assim a secreção de insulina e a sensibilidade à insulina
  • o péptido YY é uma hormona anorexígena co-secretada com o GLP-1 pelas células L intestinais em resposta aos nutrientes
    • actua para diminuir a ingestão de alimentos devido a uma saciedade mais rápida e pode reduzir a resistência à insulina
    • estudos demonstraram a elevação do peptídeo YY juntamente com o GLP-1 em resposta a nutrientes após BGYR, o que não é observado após LAGB

Efeito da grelina

• A grelina é uma hormona intestinal orexigénica e tem efeitos estimulantes na libertação da hormona do crescimento
  • é segregada principalmente a partir do fundo gástrico e apresenta um ritmo ultradiano com um aumento antes das refeições e uma diminuição após as mesmas
    • os níveis de grelina diminuem drasticamente nos doentes que foram submetidos a RYGB
    • a grelina está indubitavelmente diminuída após a gastrectomia em manga
    • a grelina também demonstrou ter efeitos diabetogénicos, uma vez que a sua administração em humanos suprime a secreção de insulina, mesmo no caso de hiperglicemia induzida pela grelina

Papel dos ácidos biliares

• os ácidos biliares são um estímulo fundamental para o recetor X farnesóide no fígado, afectando o metabolismo hepático e os receptores activados por ácidos biliares acoplados à proteína G (TGR5) das células L enteroendócrinas e promovendo a libertação de incretinas
  • assim, os ácidos biliares desempenham um papel importante na homeostase da glucose
    • sugeriu-se que o aumento pós-operatório dos ácidos biliares circulantes contribui para os benefícios metabólicos da cirurgia bariátrica; no entanto, os seus mecanismos permanecem indefinidos
    • ensaios clínicos com o sequestrante de ácidos biliares colesevelam demonstraram a sua eficácia na melhoria do controlo glicémico em doentes com DMT2
    • o redireccionamento dos nutrientes devido à alteração da fisio-anatomia após o bypass gástrico pode também afetar a recirculação entero-hepática dos ácidos biliares e contribuir para um melhor controlo glicémico

Referência:

• Rubino F, Forgione A, Cummings DE, Vix M, Gnuli D, Mingrone G, Castagneto M, Marescaux J. O mecanismo de controlo da diabetes após a cirurgia de bypass gastrointestinal revela um papel do intestino delgado proximal na fisiopatologia da diabetes tipo 2. Ann Surg. 2006;244:741-749.
• Rubino F, Gagner M. Potencial da cirurgia para a cura do diabetes mellitus tipo 2. Ann Surg. 2002;236:554-559.
• Lee WJ, Chong K, Chen CY, Chen SC, Lee YC, Ser KH, Chuang LM. Remissão da diabetes e secreção de insulina após bypass gástrico em pacientes com índice de massa corporal > 35 kg/m2. Obes Surg. 2011;21:889-895.
• Arterburn DE, Courcoulas AP. Cirurgia bariátrica para obesidade e condições metabólicas em adultos .BMJ. 2014 Aug 27;349