Obesidade e diabetes mellitus tipo 2

A obesidade como fator causal da diabetes tipo 2

Um grande estudo longitudinal prospetivo demonstrou que o aumento de peso está associado a um risco acrescido de diabetes mellitus de tipo II (1).

O estudo acompanhou 114.281 enfermeiras nos EUA.

Um aumento de peso de 5-7,9 kg durante o estudo foi associado a um aumento de aproximadamente duas vezes no risco de diabetes tipo II. Um aumento de peso de 8-10,9 kg resultou num aumento de três vezes do risco.

No que respeita ao Reino Unido (2):

• a probabilidade e a gravidade da diabetes de tipo 2 estão intimamente ligadas ao índice de massa corporal (IMC)
  • o risco de diabetes é sete vezes maior nas pessoas obesas do que nas que têm um peso saudável, sendo o risco triplicado nas pessoas com excesso de peso
  • atualmente, 90% dos adultos com diabetes de tipo 2 têm excesso de peso ou são obesos
  • as pessoas de raça negra, asiática e de outros grupos étnicos minoritários correm um risco equivalente de sofrer de diabetes de tipo 2 com níveis de IMC mais baixos do que as populações europeias brancas
  • 62% dos adultos tinham excesso de peso ou eram obesos em Inglaterra em 2012
  • 6% das pessoas com 17 anos ou mais tinham diabetes diagnosticada em Inglaterra em 2013

Tratamento cirúrgico da obesidade em pacientes com diabetes

• A cirurgia bariátrica tem demonstrado induzir a remissão da diabetes ou reduzir a necessidade de medicamentos com resultados duradouros a longo prazo em pacientes com obesidade mórbida (3,4,5,6).

Evidência da eficácia da cirurgia bariátrica no tratamento da diabetes mellitus tipo 2 (T2DM)

• uma meta-análise comparada com o tratamento não cirúrgico da obesidade, a cirurgia bariátrica leva a uma maior perda de peso corporal e a maiores taxas de remissão da diabetes tipo 2 e da síndrome metabólica
  • incluiu 11 estudos com 796 indivíduos (intervalo do índice de massa corporal médio na linha de base 30-52)
    • os indivíduos afectados à cirurgia bariátrica perderam mais peso corporal (diferença média de -26 kg (intervalo de confiança de 95% -31 a -21)) em comparação com o tratamento não cirúrgico, tiveram uma maior taxa de remissão da diabetes tipo 2 (risco relativo de 22,1 (3,2 a 154,3) numa análise de caso completa; 5,3 (1,8 a 15.8) numa análise conservadora, assumindo a remissão da diabetes em todos os indivíduos não tratados cirurgicamente com dados em falta) e síndrome metabólica (risco relativo 2,4 (1,6 a 3,6) numa análise de caso completa; 1,5 (0,9 a 2,3) numa análise conservadora), maiores melhorias na qualidade de vida e reduções no uso de medicamentos (sem dados agrupados)
    • as concentrações plasmáticas de triglicéridos diminuíram mais (diferença média de -0,7 mmol/L (-1,0 a -0,4) e as concentrações de colesterol de lipoproteínas de alta densidade aumentaram mais (diferença média de 0,21 mmol/L (0,1 a 0,3))
    • as alterações na pressão arterial e nas concentrações de colesterol total ou de lipoproteínas de baixa densidade não foram significativamente diferentes
    • não foram registados eventos cardiovasculares ou mortes após a cirurgia bariátrica
      • os eventos adversos mais comuns após a cirurgia bariátrica foram a anemia por deficiência de ferro (15% dos indivíduos submetidos a cirurgia bariátrica malabsortiva) e as reoperações (8%)
        
        
• foi avaliada uma coorte de 217 pacientes com DM2 submetidos a cirurgia bariátrica entre 2004 e 2007 e com um seguimento de pelo menos 5 anos. A remissão completa foi definida como hemoglobina glicada (A1C) inferior a 6% e glicemia de jejum (FBG) inferior a 100 mg/dL sem medicação para a diabetes (4)
  • demonstrou que 24% de todos os doentes e 31% dos doentes com bypass gástrico alcançaram uma remissão completa a longo prazo com uma A1C inferior a 6,0% e que 27% dos doentes com bypass gástrico mantiveram esse nível de controlo glicémico sem medicação continuamente durante mais de 5 anos
  • tal como observado noutros estudos, este estudo demonstrou que o bypass gástrico em Y de Roux (RYGB) teve uma taxa mais elevada de remissão da diabetes a longo prazo do que os procedimentos restritivos
    
    
• um seguimento de 3 anos de uma coorte de 256 de 316 doentes aleatorizados concluiu que a cirurgia metabólica/bariátrica é mais eficaz do que a intervenção médica/estilo de vida na remissão da diabetes tipo 2 (HbA1c <=6,5% durante 3 meses sem terapia habitual de redução da glucose em 37,5% vs. 2,6%, p<0,001)(5)

Princípios da cirurgia metabólica:

• A descoberta de que a homeostase da glicose pode ser alcançada com um mecanismo independente da perda de peso imediatamente após a cirurgia bariátrica (6,7), especialmente o bypass gástrico, levou ao paradigma da cirurgia metabólica
  
  
• Pensa-se que os mecanismos da cirurgia gastrointestinal metabólica dependem das alterações entero-hormonais dramáticas após a reorganização fisio-anatómica do trato gastrointestinal. No entanto, os dados demonstraram que a perda de peso continua a ser a pedra angular da remissão da diabetes
  
  
• tendo em conta os mecanismos independentes da perda de peso para a melhoria da diabetes, a cirurgia gastrointestinal metabólica está agora a ser realizada em doentes ligeiramente obesos ou mesmo com excesso de peso (IMC < 35 kg/m2), com foco na diabetes e não na obesidade (7)

O NICE afirma (8):

• para diabéticos tipo 2 de início recente
  • oferecer uma avaliação acelerada para cirurgia bariátrica a pessoas com um IMC de 35 ou mais que tenham diabetes tipo 2 de início recente, desde que também estejam a receber ou venham a receber avaliação num serviço de nível 3 (ou equivalente)
    
    
  • considerar uma avaliação para cirurgia bariátrica para pessoas com um IMC de 30-34,9 que tenham diabetes tipo 2 de início recente, desde que também estejam a receber ou venham a receber avaliação num serviço de nível 3 (ou equivalente)
    
    
  • considerar uma avaliação para cirurgia bariátrica para pessoas de origem familiar asiática que tenham diabetes tipo 2 de início recente com um IMC inferior ao de outras populações, desde que também estejam a receber ou venham a receber avaliação num serviço de nível 3 (ou equivalente)
    
    
• a cirurgia bariátrica é uma opção de tratamento para pessoas com obesidade per se se verificarem todos os seguintes critérios
  • o doente tem um IMC igual ou superior a 40 kg/m2 ou entre 35 kg/m2 e 40 kg/m2 e outra doença significativa (por exemplo, diabetes de tipo 2 ou tensão arterial elevada) que poderia ser melhorada se perdesse peso
    • foram tentadas todas as medidas não cirúrgicas adequadas, mas a pessoa não conseguiu atingir ou manter uma perda de peso adequada e clinicamente benéfica
    • a pessoa tem estado a receber ou irá receber tratamento intensivo num serviço de nível 3
    • a pessoa está geralmente apta para anestesia e cirurgia
    • a pessoa compromete-se com a necessidade de um acompanhamento a longo prazo

Referência:

1. Colditz, GA, Willett, WC, et al. (1995). O aumento de peso como fator de risco para a diabetes mellitus clínica nas mulheres. Ann. Intern. Med. 122: 481-6
2. PHE (2014).Obesidade adulta e diabetes tipo 2
3. Gloy VL, Briel M, Bhatt DL, Kashyap SR, Schauer PR, Mingrone G, et al. Cirurgia bariátrica versus tratamento não cirúrgico para obesidade: uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados. BMJ 2013;347:934
4. Brethauer SA et al. A diabetes pode ser curada cirurgicamente? Efeitos metabólicos a longo prazo da cirurgia bariátrica em pacientes obesos com diabetes mellitus tipo 2. Ann Surg. 2013 Oct;258(4):628-36; discussão 636-7.
5. Kirwan JP et al. Remissão de Diabetes na Aliança de Ensaios Randomizados de Medicina Versus Cirurgia Metabólica em Diabetes Tipo 2 (ARMMS-T2D). Diabetes Care 2022; dc212441. https://doi.org/10.2337/dc21-2441
6. Arterburn DE, Courcoulas AP. Cirurgia bariátrica para obesidade e condições metabólicas em adultos.BMJ. 2014 Aug 27;349
7. Pok EH, Lee WJP.Gastrointestinal metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes mellitus. World J Gastroenterol. 2014 Oct 21;20(39):14315-14328.
8. NICE (novembro de 2014).Obesidade: identificação, avaliação e gestão do excesso de peso e obesidade em crianças, jovens e adultos