Bacteriúria assintomática durante a gravidez

• A bacteriúria assintomática é significativa se existirem 10 ^5 organismos por ml de urina cultivada. Se esta condição não for tratada, as mulheres com bacteriúria assintomática têm 4 vezes mais probabilidades de desenvolver uma infeção sintomática do trato urinário do que as mulheres sem esta condição
  
  
• a definição de bacteriúria assintomática (ASB) foi reafirmada em 2019 pela Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA) como sendo>=10^5 UFC por ml ou>=10^8 UFC por litro de uma amostra de urina esvaziada em pessoas sem cateteres de demora ou sinais ou sintomas de ITU
  • A IDSA recomendou que, nas mulheres, fossem colhidas duas amostras consecutivas com um intervalo de duas semanas para confirmar a presença de ASB, referindo que entre 10% e 60% das mulheres (variando em função das caraterísticas da população) confirmaram a presença de ASB em testes repetidos após um primeiro resultado positivo (3)
  • a Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) também recomenda que o ASB seja confirmado com uma segunda cultura de urina (5); no entanto, esta não é a prática corrente em Inglaterra
    
    
• pensa-se que as alterações hormonais e fisiológicas da gravidez (por exemplo, a compressão da bexiga, dos ureteres e dos rins pelo útero em expansão) podem aumentar a estase urinária, tornando as mulheres grávidas susceptíveis de desenvolver ASB
  
  
• pensa-se que as mulheres com ASB não tratada correm um maior risco de desenvolver pielonefrite
  • as mulheres grávidas com pielonefrite correm um risco acrescido de mortalidade e morbilidade materna e fetal, incluindo febre materna, dificuldade respiratória aguda, insuficiência renal aguda, nado-morto e parto prematuro. A pielonefrite aguda está também associada à anemia e à pré-eclâmpsia
    
    
• o organismo habitualmente responsável é a E. coli (mais de 90%). Outros organismos possíveis incluem Proteus, Klebsiella, Staphylococci e Pseudomonas
• esta condição deve ser tratada devido às implicações para a mãe (possível desenvolvimento de infeção do trato urinário) e para a gravidez - durante a gravidez, a bacteriúria assintomática está associada a parto prematuro e baixo peso à nascença (1)
• o acompanhamento urológico é, normalmente, apenas para as mulheres que desenvolvem infecções sintomáticas agudas recorrentes, ou para as mulheres em que a bacteriúria persiste apesar do tratamento, ou para as mulheres que desenvolvem recorrência após o parto
  
  
• tratamento com antibióticos
  • prescrever antibióticos empiricamente
    • consultar as diretrizes locais
    • se as diretrizes locais não estiverem disponíveis, os antibióticos de primeira linha adequados na gravidez são (por ordem de preferência) (2,3):
      • no entanto, ver também as notas abaixo sobre a utilização de trimetoprim e nitrofurantoína na gravidez
        • nitrofurantoína 100 mg (libertação modificada) duas vezes por dia, durante 7 dias
          • OU
        • amoxicilina 500 mg três vezes por dia, durante 7 dias
          • OU
        • cefalexina 500 mg duas vezes por dia durante 7 dias
          
          
  • Estado NICE (3): 1 evitar no termo da gravidez; pode produzir hemólise neonatal (BNF, agosto de 2018) 2 pode ser usado com cautela se eGFR 30-44 ml/minuto para tratar ITU inferior não complicada causada por bactérias suspeitas ou comprovadamente multirresistentes e somente se o benefício potencial superar o risco
    • escolher entre nitrofurantoína 1,2amoxicilina ou cefalexina, com base em resultados recentes de cultura e suscetibilidade
    • a nitrofurantoína deve ser evitada no termo devido ao risco de hemólise neonatal

Segundo o NICE, as mulheres grávidas devem ser submetidas a um rastreio de rotina da bacteriúria assintomática através de uma cultura de urina a jato médio no início da gravidez. A identificação e o tratamento da bacteriúria assintomática reduzem o risco de parto pré-termo (4)

Observações:

As quinolonas e as tetraciclinas devem ser evitadas como tratamentos empíricos. Existem preocupações quanto à utilização de sulfonamidas e trimetoprim na gravidez:

• trimetoprim - risco teratogénico teórico (antagonista do folato); os fabricantes aconselham evitar; a BNF indica que o primeiro trimestre é o trimestre de risco. As actuais orientações do NICE indicam evitar
  • trimetoprim 200 mg duas vezes por dia, durante 7 dias (uso não indicado) (2)
    • se a mulher não tiver deficiência de folato ou estiver a tomar um antagonista do folato e não tiver sido tratada com trimetoprim no último ano
      • administrar ácido fólico 5 mg por dia se estiver no primeiro trimestre de gravidez
• sulfonamidas - hemólise neonatal e meta-hemaglobinémia; a BNF indica que o terceiro trimestre é o trimestre de risco
• tetraciclinas - evitar a utilização durante a gravidez; efeitos sobre o desenvolvimento do esqueleto em estudos com animais se utilizados durante o primeiro trimestre; pode ocorrer descoloração dentária e hepatoxicidade materna se utilizados durante o segundo ou terceiro trimestres
• quinolonas - devem ser evitadas durante a gravidez; artropatia em estudos com animais

Nitrofurantoína não deve ser utilizada durante o período de gestação devido ao risco de hemólise neonatal - durante as últimas semanas pode precipitar anemia hemolítica devido a deficiência de glucose-6-fosfato desidrogenase no recém-nascido

• A BNF indica que o terceiro trimestre é o trimestre de risco associado à utilização de nitrofurantoína

Consultar os serviços locais de microbiologia e a última edição da BNF para obter orientações actualizadas antes do tratamento definitivo.

Referência:

• Drug and Therapeutics Bulletin (1998), 36(4), 30-2.
• Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, Colgan R, DeMuri GP, Drekonja D, et al. Diretriz de Prática Clínica para a Gestão da Bacteriúria Assintomática: Atualização de 2019 pela Sociedade de Doenças Infecciosas da América. Clin Infect Dis 2019;68(10):1611-1615
• Resumos de conhecimentos clínicos do NHS (Acedido em 15/11/18). ITU não complicada na gravidez.
• NICE (outubro de 2018). Infeção do trato urinário (inferior): prescrição de antimicrobianos
• NICE (2008). Cuidados pré-natais.
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Healthcare Improvement Scotland. Gestão da suspeita de infeção bacteriana do trato urinário em adultos. SIGN 88 [Internet].. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2012 [acedido em 8/7/2020] Disponível em: http://www.sign.ac.uk/sign-88-management-of-suspected-bacterial-urinary-tract-infection-in-adults.html