Gestão da diabetes tipo 2 durante a gravidez

Procurar aconselhamento especializado

Apresenta-se de seguida um resumo das orientações do NICE relativas ao controlo da diabetes na gravidez (1):

• objectivos para a glucose no sangue durante a gravidez
  • os objectivos individualizados para a auto-monitorização da glicemia devem ser acordados com as mulheres com diabetes na gravidez, tendo em conta o risco de hipoglicemia
  • aconselhar as mulheres grávidas com qualquer forma de diabetes a manterem a sua glucose no plasma capilar abaixo dos seguintes níveis-alvo, se estes forem alcançáveis sem causar hipoglicemia problemática
    • em jejum: 5,3 mmol/litro e
      
      
    • 1 hora após as refeições: 7,8 mmol/litro ou 2 horas após as refeições: 6,4 mmol/litro
      
      
    • se estiver a tomar insulina ou glibenclamida, aconselhar a mulher a manter o nível de glucose no plasma capilar acima de 4 mmol/litro
      
      
• monitorizar a glicemia e as cetonas durante a gravidez
  • aconselhar as mulheres grávidas com diabetes de tipo 1 a testar diariamente os níveis de glucose no sangue em jejum, antes das refeições, uma hora após as refeições e ao deitar, durante a gravidez
  • aconselhar as mulheres grávidas com diabetes tipo 2 ou diabetes gestacional que estejam a fazer um regime de injecções múltiplas diárias de insulina a testarem diariamente os seus níveis de glicemia em jejum, antes das refeições, 1 hora após as refeições e ao deitar, durante a gravidez
  • aconselhar as mulheres grávidas com diabetes tipo 2 ou diabetes gestacional a testar diariamente os seus níveis de glucose no sangue em jejum e 1 hora após as refeições durante a gravidez, se estiverem
    • estiverem a fazer dieta e exercício ou
    • estiverem a fazer terapêutica oral (com ou sem dieta e exercício) ou insulina de ação intermédia ou de ação prolongada em dose única
  • considerar a monitorização contínua da glicose para mulheres grávidas em terapia com insulina:
    • que tenham hipoglicémia grave problemática (com ou sem consciência diminuída da hipoglicémia) ou
    • que tenham níveis instáveis de glucose no sangue (para minimizar a variabilidade) ou
    • para obter informações sobre a variabilidade dos níveis de glucose no sangue
  • kteste da cetona e cetoacidose diabética
    • oferecer às mulheres grávidas com diabetes de tipo 1 tiras de teste de cetonas no sangue e um medidor, e aconselhá-las a fazer o teste de cetonemia e a procurar aconselhamento médico urgente se ficarem hiperglicémicas ou com indisposição
    • aconselhar as mulheres grávidas com diabetes de tipo 2 ou diabetes gestacional a procurar aconselhamento médico urgente se ficarem hiperglicémicas ou se sentirem mal
    • fazer uma despistagem urgente da cetonemia se uma mulher grávida com qualquer forma de diabetes apresentar hiperglicemia ou se sentir mal, para excluir a cetoacidose diabética
      
      
• controlo da diabetes durante a gravidez
  • as mulheres com diabetes devem ser aconselhadas a tomar ácido fólico (5 mg/dia) até às 12 semanas de gestação para reduzir o risco de ter um bebé com um defeito do tubo neural
  • as mulheres com diabetes podem ser aconselhadas a utilizar metformina como adjuvante ou alternativa à insulina no período pré-concecional e durante a gravidez, quando os benefícios prováveis da melhoria do controlo glicémico ultrapassarem o potencial de danos. Todos os outros agentes hipoglicemiantes orais devem ser descontinuados antes da gravidez e substituídos por insulina
    • note-se, no entanto, que na parte das diretrizes relativa à diabetes gestacional, o NICE refere que a glibenclamida também pode ser utilizada:
      • considerar a glibenclamida para mulheres com diabetes gestacional:
        • em que os objectivos de glicemia não são atingidos com a metformina mas que recusam a terapêutica com insulina ou
        • que não toleram a metformina
  • os profissionais de saúde devem estar cientes de que os análogos de insulina de ação rápida (aspart e lispro) têm vantagens sobre a insulina humana solúvel durante a gravidez e devem considerar a sua utilização
  • as mulheres com diabetes tratadas com insulina devem ser aconselhadas sobre os riscos de hipoglicemia e de desconhecimento da hipoglicemia durante a gravidez, especialmente no primeiro trimestre
  • utilizar a insulina isofano (também conhecida como insulina NPH) como primeira escolha para a insulina de ação prolongada durante a gravidez. Considerar a continuação do tratamento com análogos de insulina de ação prolongada (insulina detemir ou insulina glargina) em mulheres com diabetes que tenham estabelecido um bom controlo da glicemia antes da gravidez
  • durante a gravidez, as mulheres com diabetes tratada com insulina devem receber uma solução concentrada de glucose e as mulheres com diabetes de tipo 1 devem também receber glucagon; as mulheres e os seus parceiros ou outros membros da família devem ser instruídos sobre a sua utilização
  • durante a gravidez, deve ser oferecida às mulheres com diabetes tratada com insulina uma infusão subcutânea contínua de insulina (CSII ou terapia com bomba de insulina) se não for obtido um controlo glicémico adequado através de múltiplas injecções diárias de insulina sem hipoglicemia incapacitante significativa
  • durante a gravidez, as mulheres com diabetes tipo 1 que se sintam mal devem excluir urgentemente a cetoacidose diabética
    • as mulheres com suspeita de cetoacidose diabética devem ser admitidas imediatamente para cuidados intensivos de nível 2
      
      
• Monitorização da HbA1c
  • Os níveis de HbA1c devem ser medidos em todas as mulheres grávidas com diabetes pré-existente na consulta de marcação, para determinar o nível de risco para a gravidez
  • considerar a medição dos níveis de HbA1c no segundo e terceiro trimestres de gravidez em mulheres com diabetes pré-existente para avaliar o nível de risco da gravidez
  • o nível de risco para a gravidez em mulheres com diabetes pré-existente aumenta com um nível de HbA1c superior a 48mmol/mol (6,5%)
  • medir os níveis de HbA1c em todas as mulheres com diabetes gestacional no momento do diagnóstico para identificar aquelas que podem ter diabetes tipo 2 pré-existente
    
    
• avaliação da retina durante a gravidez
  • oferecer às mulheres grávidas com diabetes pré-existente uma avaliação da retina por imagiologia digital com midríase utilizando tropicamida após a primeira consulta pré-natal (exceto se tiverem feito uma avaliação da retina nos últimos 3 meses), e novamente às 28 semanas. Se estiver presente alguma retinopatia diabética aquando da marcação, efetuar uma avaliação adicional da retina às 16-20 semanas
  • se o exame da retina não tiver sido efectuado nos últimos 12 meses, deve ser proposto logo que possível após o primeiro contacto na gravidez em mulheres com diabetes pré-existente
  • a retinopatia diabética não deve ser considerada uma contraindicação para a otimização rápida do controlo glicémico em mulheres que apresentem uma HbA1c elevada no início da gravidez
  • as mulheres com retinopatia diabética pré-proliferativa diagnosticada durante a gravidez devem ter um acompanhamento oftalmológico durante pelo menos 6 meses após o nascimento do bebé
  • a retinopatia diabética não deve ser considerada uma contraindicação para o parto vaginal
    
    
• avaliação renal durante a gravidez
  • Se a avaliação renal não tiver sido efectuada nos 3 meses anteriores em mulheres com diabetes pré-existente, deve ser marcada no primeiro contacto da gravidez. Se a creatinina sérica for anormal (120 micromol/litro ou mais), se a relação albumina urinária:creatinina for superior a 30 mg/mmol ou se a excreção total de proteínas for superior a 2 g/dia, deve ser considerada a possibilidade de consultar um nefrologista (a TFGe não deve ser utilizada durante a gravidez). A tromboprofilaxia deve ser considerada para mulheres com proteinúria superior a 5 g/dia (macroalbuminúria)
    
    
• rastreio de malformações congénitas
  • as mulheres com diabetes devem ser submetidas a um exame pré-natal da vista de quatro câmaras do coração fetal e das vias de saída às 20 semanas
    
    
• controlo do crescimento e do bem-estar do feto
  • as mulheres grávidas com diabetes devem ser submetidas a um controlo ecográfico do crescimento fetal e do volume do líquido amniótico de 4 em 4 semanas, entre as 28 e as 36 semanas
  • a monitorização de rotina do bem-estar fetal (utilizando métodos como o registo do Doppler da artéria umbilical fetal, o registo do ritmo cardíaco fetal e o teste do perfil biofísico) antes das 38 semanas não é recomendada em grávidas com diabetes, a menos que exista um risco de restrição do crescimento fetal
  • as mulheres com diabetes e risco de restrição do crescimento intrauterino (doença macrovascular e/ou nefropatia) necessitarão de uma abordagem individualizada para monitorizar o crescimento e o bem-estar do feto
    
    
• momento e modo de nascimento
  • aconselhar as mulheres grávidas com diabetes tipo 1 ou tipo 2 e sem outras complicações a terem um parto eletivo por indução do trabalho de parto, ou por cesariana electiva se indicado, entre as 37+0 semanas e as 38+6 semanas de gravidez
  • considerar a possibilidade de um parto eletivo antes das 37+0 semanas para as mulheres com diabetes de tipo 1 ou de tipo 2 se existirem complicações metabólicas ou quaisquer outras complicações maternas ou fetais
  • a diabetes não deve, por si só, ser considerada uma contraindicação para a tentativa de parto vaginal após uma cesariana anterior
  • as grávidas com diabetes que tenham um feto macrossómico diagnosticado por ecografia devem ser informadas dos riscos e benefícios do parto vaginal, da indução do parto e da cesariana

Referências:

• (1) NICE (fevereiro de 2015). Diabetes na gravidez Gestão da diabetes e das suas complicações desde a pré-conceção até ao período pós-natal