Laceração de 2º ou 3º grau

As lacerações perineais são mais prováveis de ocorrer com:

• parto precipitado
• distócia de ombro
• em partos com fórceps
• arco suprapúbico estreito
• bebés grandes
• bebés com cabeça pouco flexionada

A lesão perineal continua a ser a forma mais comum de lesão obstétrica materna e tem sido tradicionalmente classificada em primeiro, segundo e terceiro graus (no Reino Unido, uma laceração de terceiro grau costumava ser registada apenas se o esfíncter anal estivesse completamente rompido e a mucosa rectal fosse violada. Nos EUA, uma laceração que envolvesse o esfíncter anal em qualquer grau era classificada como de terceiro grau, e uma que envolvesse a mucosa rectal era designada de quarto grau). A classificação utilizada no Reino Unido foi actualizada e distingue agora as lacerações de primeiro, segundo, terceiro e quarto grau (1):

• Laceração de primeiro grau - laceração que envolve apenas a pele perineal ou vaginal
• Lesão de segundo grau - pele e músculos perineais rasgados, mas esfíncter anal intacto
• Lacerações de terceiro grau - pele, músculos e esfíncter anal do períneo estão rasgados
  • a. Menos de 50% da espessura do esfíncter anal externo está rasgada
  • b. Mais de 50% da espessura do esfíncter anal externo está rasgada, mas o esfíncter anal interno está intacto
  • c. Ambos os esfíncteres anal externo e interno estão lacerados, mas a mucosa anal está intacta
• Rutura perineal de quarto grau - a pele, os músculos, o esfíncter anal e a mucosa anal do períneo estão rasgados
• Rutura em "buraco de botão" - o esfíncter anal está intacto mas a mucosa anal está rasgada

Anatomicamente, uma episiotomia envolve as mesmas estruturas que uma laceração perineal de segundo grau

O tratamento depende do tipo de laceração:

Os princípios gerais de tratamento são os seguintes

• laceração labial - desconfortável; cicatriza rapidamente; raramente requer sutura
• laceração de primeiro grau - superficial; não envolve o músculo; pode não necessitar de sutura se a perda de sangue for mínima
• laceração de segundo grau - envolve o músculo perineal e requer sutura
• lacerações de terceiro e quarto grau - requerem reparação por um cirurgião experiente

Notas:

• Uma revisão sistemática (2) observou que os dados limitados disponíveis mostravam que, em comparação com a reparação primária imediata de lesões do esfíncter anal obsessivo, a reparação primária precoce por sobreposição parecia estar associada a menores riscos de urgência fecal e sintomas de incontinência anal. No entanto, a revisão observou que a experiência do cirurgião não foi abordada nos estudos analisados e, portanto, seria inadequado recomendar um tipo de reparação em favor de outro
• na maioria dos casos, é mantida uma laceração de primeiro ou segundo grau - as sequelas graves são pouco frequentes
• as roturas do esfíncter anal são uma ocorrência relativamente pouco frequente em qualquer sala de partos
  • a incidência registada varia consideravelmente, mas situa-se normalmente entre 0,5% e 2,5% dos partos vaginais
  • as lacerações do esfíncter anal são um fator de risco importante para a disfunção do esfíncter anal a longo prazo
    • até 60% das mulheres que sofrem uma rotura do esfíncter apresentam sintomas de dispareunia, dor perineal ou incontinência anal

Referência:

1. Fernando RJ, Sultan AH. Risk factors and management of obstetric perineal injury. Curr. Obs. & Gynae. 2004; 14 (5):320-326.
2. Fernando R et al. Métodos de reparo para lesão obstétrica do esfíncter anal. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD002866
3. Byrd LM et al. É possível prever ou prevenir lacerações de terceiro grau? Colorectal Dis. 2005 Jul;7(4):311-8.