Lacerações perineais

As lacerações perineais são mais prováveis de ocorrer em casos de:

• parto precipitado
• distocia de ombro
• partos com fórceps
• arco suprapúbico estreito
• bebés grandes
• bebés com a cabeça pouco flexionada

A lesão perineal continua a ser a forma mais comum de lesão obstétrica materna e era tradicionalmente classificada em primeiro, segundo e terceiro graus (no Reino Unido, uma laceração de terceiro grau só era registada se o esfíncter anal estivesse completamente rompido e a mucosa retal tivesse sido perfurada; nos EUA, uma laceração que envolvesse o esfíncter anal em qualquer grau era classificada como de terceiro grau, e uma que envolvesse a mucosa retal era designada como de quarto grau). A classificação utilizada no Reino Unido foi atualizada e distingue agora lacerações de primeiro, segundo, terceiro e quarto graus (1):

• Laceração de primeiro grau — laceração que envolve apenas a pele perineal ou vaginal
• Laceração de segundo grau — pele e músculos perineais lacerados, mas esfíncter anal intacto
• Laceração perineal de terceiro grau — laceração da pele perineal, dos músculos e do esfíncter anal
  1. Menos de 50% da espessura do esfíncter anal externo está rasgada
  2. Mais de 50% da espessura do esfíncter anal externo está rasgada, mas o esfíncter anal interno permanece intacto
  3. Tanto o esfíncter anal externo como o interno estão lacerados, mas a mucosa anal está intacta
• Laceração perineal de quarto grau — a pele perineal, os músculos, o esfíncter anal e a mucosa anal estão lacerados
• Laceração em «buraco de botão» — o esfíncter anal está intacto, mas a mucosa anal está lacerada

Anatomicamente, uma episiotomia envolve as mesmas estruturas que uma laceração perineal de segundo grau

O tratamento depende do tipo de laceração:

Os princípios gerais de tratamento são:

• laceracão labial — incómoda; cicatriza rapidamente; raramente requer sutura
• rasgo de primeiro grau — superficial; sem envolvimento muscular; pode não requerer sutura se houver apenas perda mínima de sangue
• laceracão de segundo grau — envolve o músculo perineal e requer sutura
• lacerações de terceiro e quarto graus — requerem reparação por um cirurgião experiente

Prognóstico (2,3,4):

Lacerações de primeiro grau

• lesão superficial que envolve apenas a pele perineal ou a mucosa vaginal.
  • prognóstico excelente — os tecidos cicatrizam rapidamente e de forma espontânea, frequentemente no prazo de 1 a 2 semanas
  • a sutura é frequentemente desnecessária, a menos que seja necessária para a hemostasia.
  • A morbidade estrutural ou funcional a longo prazo é rara

Lacerações de segundo grau e episiotomias

• Anatomicamente, uma episiotomia padrão assemelha-se a uma laceração de segundo grau
• A cicatrização superficial inicial e o fechamento do leito muscular ocorrem tipicamente no prazo de 2 a 4 semanas
• A remodelação completa do tecido e o restabelecimento da resistência são esperados entre 4 a 6 semanas
  • As episiotomias e as lacerações de segundo grau aumentam significativamente a probabilidade de dor perineal localizada e de problemas de cicatrização na terceira semana pós-parto, em comparação com períneos intactos

Lacerações de terceiro e quarto graus (lesões obstétricas do esfíncter anal [OASI])

• lesões graves que envolvem a ruptura parcial ou total do complexo do esfíncter anal (terceiro grau) ou que se estendem através da mucosa anal (quarto grau)
• a cicatrização estrutural e muscular completa requer 6 a 12 semanas
• O acompanhamento a longo prazo revela que entre 15 % e 61 % das mulheres continuam a sofrer de sintomas variáveis de incontinência anal ou de gases e de dispareunia crónica após a reparação primária (4)

Notas:

• uma revisão sistemática (5) observou que os dados limitados disponíveis indicavam que, em comparação com a reparação primária imediata «ponta a ponta» das lesões obstétricas do esfíncter anal, a reparação primária precoce por sobreposição parecia estar associada a riscos mais baixos de sintomas de urgência fecal e incontinência anal. No entanto, a revisão observou que a experiência do cirurgião não foi abordada nos estudos analisados e, por conseguinte, seria inadequado recomendar um tipo de reparação em detrimento de outro
• na maioria dos casos, verifica-se uma laceração de primeiro ou segundo grau — as sequelas graves são pouco frequentes
• as lacerações do esfíncter anal são uma ocorrência relativamente rara em qualquer sala de partos (4):
  • a incidência relatada varia consideravelmente, mas situa-se geralmente entre 0,5 % e 2,5 % dos partos vaginais
  • as lacerações do esfíncter anal constituem um importante fator de risco para a disfunção a longo prazo do esfíncter anal
    • estima-se que até 60% das mulheres que sofrem uma laceração do esfíncter apresentem sintomas de dispareunia, dor perineal ou incontinência anal

Referências:

1. Fernando RJ, Sultan AH. Fatores de risco e gestão da lesão perineal obstétrica. Curr. Obs. & Gynae. 2004; 14 (5):320-326.
2. Adanna Okeahialam N, Thakar R, Sultan AH. A progressão clínica e a taxa de cicatrização de lacerações perineais com deiscência, cicatrizadas por segunda intenção: um estudo observacional prospetivo. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Julho de 2022;274:191-196.
3. Lewin S et al. Cicatrização de feridas após parto vaginal, episiotomia e cesariana em mulheres com DII: resultados do Registo PIANO. Inflamm Bowel Dis. 1 de agosto de 2025;31(8):2106-2111.
4. Villot A et al. Prise en charge des périnées complets (déchirure périnéale stade 3 et 4): revue de la littérature [Gestão de lacerações perineais de terceiro e quarto graus: uma revisão sistemática]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). Novembro de 2015; 44(9):802-11.
5. Fernando R et al. Métodos de reparação da lesão obstétrica do esfíncter anal. Cochrane Database Syst Rev. 19 de julho de 2006;3:CD002866.